Tecnica di intubazione a 4 mani – Parte 1
PREMESSA
La maggior parte degli endoscopisti esperti, sia orientali che occidentali, per effettuare l'intubazione del colon adotta la tecnica cosiddetta ad 'un operatore' (single-handed degli anglosassoni), altrimenti definita a '2-mani', intentendo che l'endoscopista maneggia da solo il colonscopio per tutta la durata della procedura.
Solo una minoranza degli endoscopisti, per lo più in occidente, utilizza invece la tecnica a 'due operatori', detta anche a '4-mani' (two-handed degli anglosassoni), in cui l'endoscopista collabora con un assistente, in genere infermiere, per l'intubazione del colon. I fautori della tecnica a 2-mani sottolineano come essa garantisca una migliore agilità nel controllo dei movimenti del colonscopio durante l'intubazione, rispetto alla tecnica a 4-mani.
In occidente, soprattutto gli studi di Jerome Waye e Christopher Williams hanno contribuito alla diffusione della metodica a 2-mani; gli autori hanno sottolineato, inoltre, come la procedura a 4-mani sia sconsigliabile poiché la sua esecuzione risulta goffa e sottrae sensibilità alle manovre dell'operatore. Del resto, nei decenni scorsi, numerose pubblicazioni hanno descritto in dettaglio come eseguire correttamente una colonscopia, mentre mancano, in letteratura, riferimenti bibliografici relativi alla modalità tecnica con cui effettuare una colonscopia a 4-mani.
Una recente pubblicazione di Hoff et al. ( Hoff G, BMC Gastroenterology 2011; 11:73), ha confermato che in Norvegia la percentuale di endoscopisti che effettua la colonscopia a 4-mani è inferiore al 20%, ma ha segnalato, altresì, che coloro che la utilizzano conseguono un più frequente raggiungimento del cieco, in minore tempo e con minor disagio per i pazienti. In Italia la percentuale di endoscopisti che utilizza la tecnica a 4-mani non è stata rilevata da studi attendibili, ma è verosimile che essa si aggiri intorno al 40% del totale degli endoscopisti che effettuano colonscopie.
Anche se la tecnica a 4-mani è considerata dai più una metodica obsoleta e non efficace, oggigiorno la sua utilizzazione può offrire, al contrario, numerose opportunità, soprattutto se si tiene conto dei miglioramenti tecnici dei moderni colonscopi, a condizione di adottare precise modalità nella tecnica di esecuzione, e di interpretare correttamente lo 'scenario' in cui interagiscono endoscopista ed infermiere. In questo capitolo vengono descritti da uno degli autori del sito (G.G.) i principi basilari con cui va effettuata la intubazione del colon con la modalità a 4-mani, frutto di esperienza trentennale nella esecuzione di colonscopie sia diagnostiche che operative.
G. Gizzi, V. Villani
10 REGOLE PER UNA CORRETTA ESECUZIONE
1. Come Organizzare la sala Endoscopica
2. Come impugnare il manipolo del colonscopio
3. Come posizionare il colonscopio
4. Ruolo dell'Endoscopista
5. Ruolo dell'Infermiere
6. Come gestire il Paziente
7. Come utilizzare le funzioni di angolazione del colonscopio
8. Come utilizzare le manovre di rotazione del colonscopio
9. Modalità di avanzamento del colonscopio: 'passive bending' e 'active bending'.
10. Come effettuare le manovre di raddrizzameto delle curvature del colonscopio
1. Organizzazione della sala Endoscopica
La Sala endoscopica deve essere sufficientemente ampia da consentire una disposizione, rispetto al lettino ed al monitor, funzionale all'interazione tra endoscopista ed infermiere. La disposizione dell'operatore e dell'infermiere, rispetto al lettino su cui è adagiato il paziente, della colonna degli strumenti e del monitor principale è fondamentale per la esecuzione delle manovre di intubazione del colonscopio (Fig. 1).
Fig. 1: L'endoscopista che adotta la tecnica di intubazione a 4 mani deve predisporre uno scenario funzionale alla interazione con l'infermiere. Il lettino su cui è adagiato il paziente deve essere frontale per consentire la posizione rettilinea del colonscopio. Il monitor va collocato alla destra, mentre un monitor accesorio può essere collocato alla sinistra. In tal modo, se l'endoscopista effettua rotazioni del busto per trasmettere movimenti al colonscopio, può sempre disporre di una visione frontale delle immagini del monitor.La posizione della colonna degli strumenti, invece, deve sempre essere alla sinistra dell'operatore, ed alle spalle dell'infermiere, e va spostata in avanti o all'indietro, nel corso della procedura, in modo da non creare trazione sul tratto raccordo fra manipolo e fonte luminosa, e di conseguenza limitare i movimenti dell'endoscopista.
La disposizione armonica dei componenti di questo scenario agevola l'esecuzione di tutte le manovre sia dell'operatore che dell'infermiere (Fig. 2 A-B)
Fig. 2 A-B: Scenario della sala endoscopica nella intubazione a 4 mani, dall'alto (A) e in prospettiva.(B) Il lettino su cui è adagiato il paziente è posizionato al centro della sala. Il paziente all'inizio della procedura è adagiato sul fianco sinistro. L'infermiere è posizionato alla spalle del paziente e di fronte al monitor principale. L'operatore è posizionato sul versante podalico del paziente. La colonna degli strumenti è alla sinistra dell'operatore, secondo una angolazione di circa 90°, in modo tale che il collegamento tra colonna e manipolo del colonscopio agevoli i movimenti di rotazione del busto, senza creare alcuna trazione. Il monitor principale, collocato di fronte ad infermiere ed operatore, deve essere accessibile alla visuale di entrambi gli operatori: endoscopista ed infermiere. Nel corso della procedura può essere spostato secondo le necessità. L'infermiere è sempre alla spalle del paziente, sul lato sinistro del lettino, a differenza di quanto accade con la tecnica ad un solo operatore. L'endoscopista è posizionato ai piedi del lettino, ad una distanza adeguata a mantenere il colonscopio rettilineo. La colonna strumentale è alla sinistra dell'endoscopista secondo un angolo preferibilmente di 90°, e nel corso della procedura va mantenuto sempre con la stessa angolazione, in modo tale che la connessione fra fonte luminosa e manipolo del colonscopio sia facilmente mobilizzabile e mai messa in tensione.
2. Come impugnare il manipolo del colonscopio
Il manipolo del colonscopio va impugnato con la mano sinistra, subito al di sotto delle manopole, mentre la mano destra aziona la leva 'left-right', il pulsante di aspirazione ed i pulsanti accessori. La corretta impugnatura del manipolo è essenziale per conseguire una agevole e calibrata angolazione del puntale del colonscopio. L'endoscopista che utilizza la tecnica a 2-mani, adotta una impugnatura, con la mano sinistra, che prevede il sostegno del manipolo, adagiato nell'incavo fra pollice ed indice, con dito medio, anulare e mignolo, mentre pollice ed indice provvedono alla mobilizzazione della manopola up-down (fig. 3).
Fig. 3: Impugnatura del manipolo nella tecnica a 2-mani. Il pollice (1) manovra la manopola up-down, l'indice (2) modula l'insufflazione ed aziona il lavaggio della lente; all'occorrenza attiva il pulsante del freezing posizionato subito al di sopra. Le restanti tre dita (3,4 e 5) sostengono lo strumento poggiato sul palmo della mano sinistra, e nell'incavo fra pollice ed indice; all'occorrenza, il medio (3) può mobilizzare la leva left-right aiutando il pollice che viene fatto slittare in opposizione, ovvero può scivolare verso l'alto sul pulsante di aspirazione.
Il braccio viene posizionato sulla sinistra del corpo dell'operatore, per non intralciare la mano destra che provvede alla inserzione-estrazione e rotazione dell'asta del colonscopio (Fig. 4).
Fig. 4: Nella tecnica a 2-mani, l'operatore (nella foto il Prof. Kashida), impugna il manipolo del colonscopio con la mano sinistra, che viene posizionata alla sinistra del corpo per non intralciare la mano destra che provvede alla inserzione, estrazione e rotazione dell'asta del colonscopio.
Con i moderni colonscopi, utilizzando la sola mano sinistra risulta poco agevole l'attivazione dei pulsanti posizionati sulla sommità del manipolo, che innescano la funzione di Zoom, NBI, Enhancement, etc. L'endoscopista che utilizza la tecnica a 4-mani, impugna stabilmente il manipolo fra il palmo della mano sinistra e le tre dita inferiori (medio, anulare e mignolo), che non vengono praticamente mai rimosse, leggermente più in basso rispetto alla presa dell'operatore che usa la tecnica a 2-mani (Fig. 5).
Ciò consente di posizionare l'indice sul pulsante di insufflazione-lavaggio, e di muovere agevolmente il pollice per attivare la manopola up-down. La mano destra ruota la manopola left-right con pollice ed indice (o medio) (Fig. 6 A); se si rende necessario attivare contemporaneamente all'insufflazione l'aspirazione, l'indice (o il medio) scivola sul pulsante dedicato a tale funzione (Fig. 6 B).
Fig. 6 A-B: Nella tecnica a 4-mani, la presa del manipolo, effettuata con medio, anulare e mignolo della mano sinistra, è leggermente più bassa rispetto alla tecnica a 2-mani. Il pollice manovra la leva up-down, l'indice è dedicato al pulsante di insufflazione-lavaggio. Pollice ed indice (o medio) della mano destra ruotano la leva left-right, se necessario l'indice (o il medio) slitta sul pulsante di aspirazione.
Nella procedura di intubazione a 4 mani, la manopola left-right viene utilizzata frequentemente, a differenza della tecnica a 2 mani. Tuttavia, ad eccezione di alcuni passaggi, essendo necessari movimenti del puntale assai contenuti, essa può essere manipolata col solo pollice della mano destra, analogamente al pollice della mano sinistra che attiva la manopola up-down. A differenza della tecnica a 2 mani, il manipolo impugnato con entrambe le mani, viene mantenuto in asse con lo sterno dell'operatore (Fig. 7 A-B)
Fig. 7 A-B: Nella tecnica a 4 mani, il manipolo impugnato con entrambe le mani viene sostenuto in asse con lo sterno dell'operatore.
3. Come gestire il Colonscopio
L'asta del colonscopio, per il tratto che va dal manipolo al paziente, deve essere sempre mantenuta in posizione rettilinea. La regola basilare nella intubazione del colon a 4 mani, è che l'asta del colonscopio deve essere sempre mantenuta in posizione rettilinea (Fig. 8).
Fig. 8A e B: Nella tecnica di intubazione a 4 mani, il mantenimento dell'asta del colonscopio in posizione rettilinea giuoca un ruolo fondamentale.
Se lo strumento è rettilineizzato, le rotazioni impresse al manipolo vengono trasmesse coerentemente per tutto il colonscopio, fino al puntale; anche le angolazioni up-down e left-right, che l'operatore comanda ruotando le manopole rispettive posizionate nell'impugnatura dello strumento, vengono modulate correttamente se lo strumento è mantenuto in constante posizione lineare (Fig. 9 A-D).
Fig. 9 A-D: Quando l'asta del colonscopio opera in posizione rettilinea, la rotazione delle manopole consegue un effetto coerente sul puntale: l'azionamento della manopola 'Up' (A), determina l'elevazione del puntale (B), quello della manopola 'Down' (C), la sua torsione verso il basso (D).
Se, al contrario, il colonscopio sviluppa un andamento curvilineo fra manipolo e paziente, le manovre di rotazione ed angolazione vengono assorbite dalla curvatura e si trasmettono in modo falsato (Fig. 10).
Fig. 10 : Con l'asta del colonscopio in posizione curvilinea (A), azionando la manopola 'Up', il puntale angola verso sinistra.
Inoltre, solo se lo strumento è rettilineo è possibile modulare l'entità della inserzione, effettuata dall'infermiere, secondo l'intenzione dell'endoscopista. Con il colonscopio in posizione curvilinea, l'avanzamento del colonscopio da parte dell'infermiere risulta non negoziabile dall'operatore (Fig. 11 A-B).
Fig. 11 A-B: Se l'asta del colonscopio non è in posizione rettilinea (A-B), l'inserzione dello strumento effettuata dall'infermiere non può essere modulata dall'endoscopista mediante una trazione calibrata
Infine, il mantenimento rettilineo dell'asta del colonscopio, trasmette l'irrigidimento delle manopole se il colonscopio è impegnato in un'ansa molto angolata, ovvero se il puntale è incarcerato in un tratto stenotico.
4. Ruolo dell'Endoscopista
Nell'intubazione del colon cosiddetta a 4 mani (due dell'operatore e due dell'infermiere), l'endoscopista indica all'infermiere le modalità di avanzamento; egli ,in posizione eretta, gestisce il manipolo del colonscopio con entrambe le mani posizionate davanti allo sterno, ed effettua, alternativamente, rotazioni del busto verso destra o verso sinistra per imprimere tali effetti al colonscopio. All'inizio della procedura, poiché la regola basilare per la gestione precisa del colonscopio è che lo strumento deve essere rettilineo, l'endoscopista è posizionato nel versante podalico del paziente, ad una distanza dal lettino determinata dalla lunghezza dello strumento (Fig. 12 A-B).
Fig. 12 A-B : All'inizio della procedura l'endoscopista è posizionato sul versante podalico del paziente, ad una distanza determinata dalla lunghezza del colonscopio, che va tenuto rettilineo.
L'endoscopista richiede all'infermiere di inserire lo strumento, modulando con una leggera trazione l'entità dell'avanzamento nel colon. Ovvero estrae lo strumento, mediante una trazione graduale, per la lunghezza che ritiene necessaria; in questo caso l'infermiere 'ammortizza' la fuoriuscita del colonscopio, affinchè la manovra sia armonica e non eccessivamente brusca (Fig. 13 A-B).
Fig. 13 A-B: L'inserimento dello strumento è affidato all'infermiere secondo le indicazioni dell'operatore, che, esercitando una leggera trazione, ne modula l'intensità. Poiché l'intubazione prevede anche ripetute manovre di estrazione parziale, esse vengono effettuate dall'endoscopista, ed 'ammortizzate' dall'infermiere.
Poiché l'operatore deve mantenere una posizione costante rispetto al paziente al fine di garantire la posizione rettilinea del colonscopio, la colonna strumenti deve essere posizionata alla sua sinistra , il lettino del paziente frontalmente, il monitor principale alla destra del lettino, all'incirca di fronte alla colonna strumenti. In corso di procedura, mano a mano che il colonscopio viene introdotto, le posizioni si modificano con il progressivo avanzamento dell'operatore verso il lettino su cui è sistemato il paziente. Anche la colonna strumenti, viene sospinta in avanti per non creare trazione sul manipolo e garantire così la massima mobilità dello strumento impugnato dall'operatore (figura 14 A-B).
Fig. 14 A-B: Nel corso dell'intubazione, man mano che lo strumento viene inserito nel colon, e la porzione esterna si riduce, l'endoscopista si avvicina al lettino e la colonna degli strumenti viene fatta avanzare progressivamente in avanti.
Qualora la colonna strumenti non sia mobilizzabile, sarà fatto avanzare il lettino del paziente verso l'operatore. Il monitor principale, collocato all'incirca di fronte alla colonna strumenti, viene adattato per offrire una agevole visibilità sia all'operatore che all'infermiere. In sintesi, l'infermiere opera l'inserzione, mentre l'endoscopista provvede alla rotazione ed alla angolazione dello strumento; l'operatore guida l'estrazione, mentre l'infermiere ne modula l'effetto.
Fig. 15 A-B: La posizione dell'infermiere, rispetto al lettino del paziente, è differente nella tecnica a 2 mani (A), da quella a 4 mani (B).
Nel corso dell'indagine endoscopica egli verifica, poggiando la mano sull'addome del paziente, la tensione dell'addome in rapporto all'insufflazione e rileva la presenza e la sede di curvature del colonscopio (Fig. 16 A-B).
Fig 16 A-B: Tecnica a 2 mani. L'infermiere verifica la tensione dell'addome e rileva la presenza di curvature del colonscopio.
Pertanto, la posizione più opportuna per operare correttamente è quella sul lato destro del paziente (Fig. 17 A-B).
Fig. 17 A-B : Tecnica a 4 mani. L'infermiere è posizionato sullo stesso lato dell'endoscopista; utilizza la mano destra per gestire il colonscopio, la mano sinistra, posizionata sull'addome del paziente, per verificare la tensione e rilevare la presenza di curvature dello strumento.
L'endoscopista richiede all'infermiere di inserire lo strumento modulando, con una leggera trazione sul manipolo, l'entità dell'avanzamento nel colon. Ovvero retrae lo strumento, mediante una trazione graduale, per la lunghezza che ritiene necessaria; in questo caso l'infermiere 'ammortizza' la fuoriuscita del colonscopio, affinchè la manovra sia armonica e non eccessivamente brusca (Fig. 18).
Fig. 18: L'infermiere provvede, con la mano destra, all'avanzamento o alla retrazione del colonscopio, in accordo con le richieste dell'endoscopista, ed in coerenza con le immagini che segue sul monitor.
L'infermiere non esercita alcuna manovra di torsione, ma asseconda quelle operate dall'endoscopista; nel corso dell'intubazione, inoltre, l'infermiere verifica la tensione dell'addome con la mano sinistra, e rileva la presenza di anse formate dal colonscopio. Su indicazione dell'endoscopista, l'infermiere esercita una compressione sull'addome per ridurre, o contenere, le curvature formate eventualmente dal colonscopio (Fig. 19 A-B). I punti standard di compressione sono sul sigma (Fig. 19 A) e sul colon trasverso (19 B); essa va esercitata dopo la retrazione del colonscopio per tutto il tratto superfluo all'avanzamento.
Fig. 19 A-B: I punti 'specifici' di compressione sull'addome sono il passaggio retto-sigma ( a sinistra) e la porzione mediale del colon trasverso (a destra).
La compressione esercitata dall'infermiere può anche essere aspecifica, effettuata per tentativi, nella sede in cui risulti efficace a facilitare l'avanzamento del colonscopio (Fig. 20 A- B).
Fig. 20 A-B: La compressione aspecifica sull'addome da parte dell'infermiere consiste nell'individuare un'area in cui la manovra favorisca l'avanzamento del colonscopio.