Tecnica di intubazione a 4 mani – Parte 2
6. Come gestire il Paziente
Il paziente, nel corso della colonscopia, deve essere ruotato nella posizione più favorevole all'intubazione di ciascun segmento, in rapporto alla morfologia del colon. La posizione del paziente sul lettino varia a seconda dei tempi della procedura ed in base ai segmenti da intubare. Anche in fase di regressione può risultare utile esplorare lo stesso segmento in due posture differenti per guadagnare migliore visualizzazione della mucosa. All'inizio della procedura sia a 4 mani che a 2 mani, la posizione del paziente è in genere sul fianco sinistro (Fig. 21).
Anche se in alcuni casi è possibile completare la procedura senza modificare la posizione del paziente, in altri è vantaggioso modificare la posizione per facilitare la compressione sull'addome da parte dell'infermiere, qualora sussistano difficoltà all'avanzamento (Fig. 22).
Fig. 22: In corso di intubazione, può risultare utile, per facilitare l'avanzamento, posizionare il paziente in posizione supina. Questo facilita la compressione sull'addome da parte dell'infermiere.
Nella tecnica di intubazione a 4 mani, peraltro, se non sussistono conformazioni anatomiche complesse del colon, in genere il paziente viene ruotato in posizione supina non appena superata la flessura splenica, fino al raggiungimento del cieco (Fig. 23 B). In tale posizione è più facile per l'infermiere esercitare una compressione sull'addome. Inoltre, in caso di trasverso ptosico, la posizione prona del paziente rende più efficace l'utilizzazione della funzione 'stiffening', se necessario supportata anche dalla compressione manuale da parte dell'infermiere. Quando il colonscopio è impegnato nel trasverso, ma la progressione risulta particolarmente difficile, posizionando il paziente sul fianco destro (Fig. 23 C), il colon trasverso, per la forza di gravità, scivola sul lato destro dell'addome; questo fenomeno modifica, attenuandole, sia l'angolazione della flessura splenica che l'arco complessivo del trasverso, facilitando l'avanzamento del colonscopio. Particolari conformazioni del colon possono richiedere cambiamenti frequenti della posizione del paziente per avvantaggiare l'intubazione evitando di originare curvature 'parassite' con lo strumento (Fig. 23 A-D).
Fig. 23 A-D: Le posizioni del paziente (A Fianco sinistro, B supina, C fianco destro, D prona) debbono essere scelte dall'endoscopista per facilitare la facilitare la progressione senza realizzare curvature.
7. Come utilizzare le funzioni di angolazione del colonscopio
L'endoscopista effettua l'intubazione, mentre l'infermiere modula l'inserzione del colonscopio, 'anticipando' la curvature del sigma, della flessura splenica e della flessura epatica con le manopole di angolazione 'left-right'. A differenza della tecnica a due mani, in cui l'endoscopista gestisce direttamente le torsioni e le rotazioni del colonscopio (Fig. 24), e non utilizza praticamente mai l'angolazione left-right, in quella a quattro mani l'uso dell'angolazione a destra e sinistra è basilare per il superamento di alcuni punti di repere: passaggio del giunto retto-sigma, passaggio della flessura splenica, superamento della flessura epatica.
Fig. 24: Nella tecnica a 2 mani, l'endoscopista effettua con la mano destra le rotazioni e le torsioni del colonscopio.
Nel corso della progressione, la funzione di angolazione 'up-down' viene calibrata col pollice della mano sinistra (Fig. 25 A) per mantenere il puntale al centro del lume, mentre la mano destra provvede ad angolare verso destra o sinistra in base ai tratti da superare (Fig. 25 B).
Fig. 25 A-B: Il pollice della mano destra manovra l'angolazione 'up-down' per mantenere il puntale costantemente al centro del lume (A); le dita della mano destra imprimono il grado di angolazione necessaria al superamento delle curve nei punti di repere.
Se il colonscopio viene mantenuto costantemente in posizione assiale, il superamento del giunto RS, che col paziente in decubito laterale sinistro appare sulla destra della visione, avverrà ruotando la manopola left-right verso destra, non appena il puntale del colonscopio raggiunge, ma non oltrepassa, l'apice dell'angolazione del viscere. In tal modo si ottengono due risultati: in primo luogo si 'appiattisce' parzialmente l'angolo della curvatura tra retto e sigma, in secondo luogo si trascina avanti il segmento del colonscopio a ridosso del tratto angolabile. A questo punto si imprime allo strumento, mediante rotazione del busto verso destra, una torsione verso destra, in modo da 'poggiare' sulla curvatura che collega retto e sigma e rendere efficace la spinta di avanzamento verso il giunto sigma-discendente, che di solito viene superato attivando la manopola 'up-down' verso l'alto. Nel superamento del giunto retto-sigmoideo il puntale verrà angolato verso destra (Fig. 26) provvedendo ad esercitare una contemporanea leggera trazione sullo strumento per ridurre la curvatura.
Fig. 26: Nel superamento del giunto retto-sigmoideo il puntale del colonscopio va angolato verso destra.
Nel superamento della flessura epatica il puntale va angolato verso sinistra (Fig. 27)
Fig. 27: Nel superamento della flessura splenica il puntale del colonscopio va angolato verso sinistra.
Nel superamento della flessura epatica il puntale del colonscopio va angolato verso sinistra ed in basso (Fig. 28).
Generalmente, tutte le manovre di angolazione del puntale sono perfezionate con la contemporanea rotazione dell'asse del colonscopio nella direzione che favorisca la manovra, e provvedendo all'avanzamento o alla retrazione del colonscopio per favorire l'appiattimento delle curvature stesse.
8. Come effettuare le manovre di rotazione del Colonscopio
Per stabilizzare la posizione del puntale del colonscopio dopo il superamento di una curva, l'endoscopista imprime effetti di rotazione all'asse del colonscopio, in senso opposto alla curva appena superata ('hung on and turn over'). Nel corso dell'intubazione, la progressione combina una moderata spinta di avanzamento, richiesta all'infermiere, con movimenti continui di torsione ed angolazione del colonscopio, esercitati dall'endoscopista. Le rotazioni del busto effettuate dall'endoscopista trasmettono effetti di torsione all'asse del colonscopio, di ca. 45° sia verso destra che verso sinistra (Fig. 29).
Fig. 29: L'endoscopista trasmette l'effetto di torsione al puntale del colonscopio mediante la rotazione del busto, verso sinistra o verso destra.
Se è necessaria una rotazione maggiore dello strumento, in aggiunta alla rotazione del busto, l'operatore effettua una angolazione del manipolo, impugnato con entrambe le mani, verso il fianco destro o quello sinistro( Fig. 30 A-B).
Fig. 30 A-B: Se l'endoscopista ha la necessità di imprimere all'asta del colonscopio una rotazione consistente, aggiunge alla rotazione del busto un dislocamento del manipolo verso il fianco destro o verso quello sinistro.
In corso di colonscopia, come già detto, queste rotazioni vengono utilizzate nel superamento di alcune volute del sigma, e talvolta nel superamento della flessura splenica, specie se molto angolata, o nel superamento della flessura epatica. Se l'endoscopista deve superare un sigma caratterizzato dalla presenza di diverticolosi marcata, che condiziona una significativa riduzione del lume, in genere le sole manovre sequenziali di rotazione verso destra e sinistra sono sufficienti alla progressione (Fig. 31), che viene conseguita in aggiunta alla calibrata spinta esercitata dall'infermiere.
Fig. 31: Se il sigma presenta una sequenza di curve, l'endoscopista, non appena il puntale ha superato l'apice di ciascuna, imprime una rotazione al colonscopio, alternativamente a destra e sinistra, per appiattirla e procedere verso quella successiva ('hung on and turn over').
9. Modalità di avanzamento del colonscopio: ‘passive bending’ e ‘active bending’
Ogni qualvolta sia possibile, l'endoscopista utilizza le manopole 'up-down' e 'left-right' per agganciarsi ad una angolazione del colon ed ottenere l'avanzamento del colonscopio (trazione anteriore del puntale). Il principio alla base dell'avanzamento del colonscopio è quello di ridurre il più possibile, in corso di progressione, il 'conflitto', ovvero l'attrito, fra colonscopio e parete del colon. I moderni colonscopi, dotati della tecnologia 'Passive Bending', provvedono, allorchè la pressione del colonscopio sulla parete colica si accresce (in genere nelle curve angolate), a favorire una flessione più ampia del puntale, in modo da distribuire l'attrito e facilitare lo scivolamento dello strumento (Fig. 32 A-B).
Fig. 32 A-B: A: Se la pressione del colonscopio sulla parete del colon è concentrata su un arco ristretto ( cerchio rosso), esso assorbe tutta la forza vettoriale (freccia nera) ed il puntale non avanza o avanza in misura minima (freccia bianca). Il colonscopio con tecnologia Passive Bending, all'aumento della pressione sulla parete innesca la flessione di un segmento (in giallo) adiacente al tratto angolabile. Ciò determina l'ampliamento dell'arco di pressione (cerchio verde), la distribuzione dell'attrito (frecce nere), e traduce la forza vettoriale di spinta in avanzamento (freccia bianca).
Gli endoscopisti esperti adottano una tecnica che noi denominiamo 'active bending', altrimenti definita 'shortening technique' (Fig. 33 A-C). Essa consiste nell'anticipare, con movimenti di angolazione del puntale, le volute più pronunciate (Fig. 33 A), di agganciarsi alla parete colica subito dopo aver superato la plica della curva (Fig. 33 B), in modo da trascinare in avanti il colonscopio e di posizionare la parte, meno flessibile, a cavallo della curvatura stessa. La manovra di trazione in avanti facilita anche il raddrizzamento delle curve del colonscopio. Completata la manovra rilasciando il puntale, la rotazione dell'asse del colonscopio stabilizza il raddrizzamento così ottenuto (Fig. 33 C).
Fig. 33 A-C: Con la tecnica active bending, il puntale del colonscopio si aggancia subito a ridosso della plica all'apice di una voluta (A); accentuando l'angolazione (B), lo strumento viene trascinato in avanti raddrizzando le eventuali curve parassite (B); rilasciando il puntale, la rotazione dell'asse del colonscopio stabilizza la rettilineizzazione conseguita.
10. Come effettuare le manovre di raddrizzamento delle curvature del colonscopio
Rotazioni molto pronunciate del colonscopio sono necessarie, contestualmente ad una estrazione calibrata del colonscopio, per ridurre una curvatura ad 'alfa' (alfa 'loop') che si è sviluppata in corso di intubazione. In tal caso l'endoscopista accentua sia la rotazione del busto che il dislocamento laterale e verso il fianco del manipolo (Fig. 35 A-B)
Fig. 35 A-B: Se l'endoscopista deve imprimere al colonscopio rotazioni molto pronunciate, accentua la rotazione del busto e l'accompagna col dislocamento del manipolo.
La sequenza fotografica illustra l'interazione delle rotazioni impresse dall'endoscopista sull'asta del colonscopio (Fig. 36 A-I)