Ascessi e Fistole Anali – Parte 1

Fig. 1: Aspetto endoscopico (tecnologia NBI) delle cripte anali (frecce), localizzate a livello della linea pettinata

Fig. 2: Orifizio primitivo (freccia) di tragitto fistoloso, situato a livello della linea pettinata.

Sebbene ascessi e fistole anali possano coesistere con innumerevoli condizioni specifiche (pazienti con Colite di Crohn, Tubercolosi, Cisti pilonidale, immunodeficienza), nella maggioranza dei casi sono caratterizzate da patogenesi non specifica. Per gli ascessi del margine anale e della fossa ischio-rettale, l’incisione ed il drenaggio di pus conseguono la guarigione in oltre il 30% dei casi.

La conoscenza approfondita dell’anatomia della regione anale e del pavimento pelvico rappresenta un presupposto cruciale per il corretto inquadramento delle fistole anali. In sintesi, la regione anale può essere schematizzata come composta da due elementi muscolari, uno cilindrico (interno), l’altro imbutiforme (esterno), uno interno e l’altro esterno; 1) Il cilindro interno è costituito dalla porzione terminale dello strato circolare del retto, rappresentata dallo sfintere anale interno. 2) Il cilindro esterno è rappresentato dall’elevatore dell’ano, dal puborettale e dai fasci dello sfintere esterno. Tra le due strutture muscolari, la prima liscia, la seconda striat, è interposto lo strato longitudinale complesso (Fig. 3)

Fig. 3: Anatomia della regione anale.

Nella porzione intermedia del canale anale, a livello della linea pettinata, i dotti delle ghiandole anali di Hermann e Desfosses si aprono nelle cripte (Fig. 4 A-B).

Fig. 4 A-B: Le ghiandole anali (a sinistra - A) sono localizzate a livello della linea pettinata (B – freccia blu). (Courtesy Bruno Roche)

Episodi di diarrea, processi flogistici o infettivi del canale anale, possono condurre a fenomeni di edema con occlusione dei dotti ghiandolari e dilatazione cistica. L’eventiale sovrainfezione batterica realizza l’ascesso primitivo intersfinterico, che può farsi strada distalmente, verso il margine anale o lo spazio ischio rettale, ovvero prossimalmente, nello spazio intersfinterico.

I pazienti che sviluppano ascessi del margine anale e della fossa ischiorettale accusano dolore intenso, arrossamento ed edema della cute sovrastant l’ascesso. Le raccolte suppurative intersfinteriche possono comportare dolenzia a localizzazione intracanalare, in assenza di segni di flogosi perianale. L’ispezione e l’esplorazione della regione anale vanno effettuate preferibilmente col paziente sul fianco sinistro, posizione generalmente più confortevole per il paziente. La familiarità con l’anatomia della regione anale facilita la possibilità di valutare correttamente la tipologia di un processo suppurativo e la sua localizzazione in rapporto alle strutture muscolari circostanti. Infatti, la classificazione e la denominazione degli ascessi e delle fistole della regione anale dipendono dagli spazi perianali in cui si sviluppano e dalle strutture muscolari che essi coinvolgono. I principali spazi perianali sono: 1) lo spazio Sottocutaneo, 2)lo spazio Sottomucoso, 3) lo spazio Intersfinterico, 4) lo spazio Ischio-anale, o Ischio-rettale, 5) lo spazio Sopraelevatore (Fig. 5).

Fig. 5: Negli spazi perianali si localizzano gli ascessi perianali: 1) Sottocutaneo, 2) Sottomucoso, 3) Intersfinterico, 4) Ischioanale o Ischiorettale, 5) Supraelevatore.

Mentre gli ascessi dello spazio perianale o della fossa ischiorettale comportano tumefazione ed arrossamento della cute sovrastante, gli ascessi a localizzazione intersfinterica sono indovati fra lo sfintere interno e quello esterno, pertanto, nonostante il dolore riferito dal paziente, non comportano alterazioni della regione perianale percettibili all’ispezione proctologica. Solo l’esplorazione digitale consente identificare un’area tumefatta e dolente localizzata in un versante del canale anale. Anche l’ascesso sopraelevatore, per la sua localizzazione profonda nella pelvi, non comporta alterazioni a carico della ragione perianale, a meno della presenza di una estensione alla fossa ischiorettale. Solo l’esplorazione digitale profonda può rilevare un’area di tumefazione fluttuante e dolente, localizzata al di sopra del muscolo elevatore dell’ano (fig. 6).

Fig. 6: Localizzazione degli ascessi della regione anale: 1) Perianale o del Margine anale; 2) Intersfinterico; 3) Ischioanale o Ischiorettale; 4) Sopraelevatore.

La classificazione di Parks e Gordon è estremamente utile per la comprensione delle fistole anali e dei loro rapporti anatomici con l’apparato sfinteriale anale. Questa classificazione, modificata da quella inizialmente proposta da Steltzer, ed ampiamente condivisa, raggruppa quattro categorie di fistole anali: Intersfinteriche; Transfinteriche; Soprasfinteriche; Extrasfinteriche.

Solitamente le fistole intersfinteriche presentano un decorso semplice (Fig. 7), ma in alcuni casi possono estendersi in tragitti secondari ciechi, o aprirsi nella mucosa della cavità rettale (Fig. 8).

Fig. 7: Fistola intersfinterica ‘semplice’.

Fig. 8 : Fistola intersfinterica con estensione secondaria a tragitto extrarettale.

Le fistole transfinteriche presentano un tragitto primario che, nel decorso verso la fossa ischio rettale, attraversa lo sfinteri a vari livelli (Fig. 9-11). Si tratta della tipologia di fistole più frequenti, e risulta dall’esito (spontaneo o chirurgico) di un ascesso della fossa ischiorettale.

Fig. 9: Fistola Transfinterica ‘bassa’.

Fig.10 : Fistola Transfinterica ‘media’. 

Fig.11 : Fistola transfinterica ‘alta’. 

Alcuni tipi di fistola transfinterica possono diramarsi in tragitti secondari che terminano al di sotto o al di sopra dell’elevatore dell’ano (Fig. 12)

Fig. 12 : Fistola transfinterica ‘media’, con diramazione cieca secondaria sotto-elevatore.

Fistole Soprasfinteriche Nelle fistole Soprasfinteriche il tragitto decorre prossimalmente dall’orifizio interno del canale anale nello spazio intersfinterico, oltrepassa il pubo-rettale, quindi curvando distalmente ad L perfora l’elevatore dell’ano e attraversa la fossa ischiorettale fino all’orifizio cutaneo (fig. 13-14)

Fig. 13: Fistola Soprasfinterica non complicata.

Fig. 14 : Fistola Soprasfinterica con tragitto cieco secondario.

Nelle fistole Extrasfinteriche il tragitto attraversa direttamente, a partire dal retto, l’elevatore dell’ano e decorre sul lateralmente allo sfintere esterno. Le fistole extrasfinteriche possono talvolta, seppur raramente, rappresentare l’evoluzione di fistole transfinteriche che sviluppano un tragitto prossimale che perfora la parte rettale (Fig. 15 A). Tuttavia più spesso sono iatrogeniche, come conseguenza di trauma indotto dallo specillo manovrato erroneamente e con eccessiva forza dal chirurgo fino a realizzare un falso tragitto, ovvero secondarie a patologie specifiche croniche (Rettocolite ulcerosa, M. di Crohn, Cancro rettale) (Fig. 15 B)

Fig. 15 A-B : Fistola extrasfinterica spontanea (A) o iatrogena/secondaria a patologia pelvirettale (B).

L’inquadramento delle fistole anale prevede differenti tempi: a) Identificazione dell’orifizio esterno, spesso nella sede di drenaggio dell’ascesso (Fig. 16).

Fig. 16: Orifizio esterno di fistola anale.

b) Identificazione dell’orifizio esterno, quasi sempre a livello della linea pettinata. La procedura può essere condotta delicatamente con uno specillo, dall’orifizio secondario, oppure iniettando aria e blu di Metilene con una siringa (Fig. 17), sempre dall’orifizio secondario, per identificare la cripta da cui fuoriesce il colorante e per colorare il tragitto.

Fig. 17: Identificazione dell’orifizio di partenza della fistola mediante inizione di aria e Blu di metilene dall’orifizio secondario .

Fig. 18 A-B: Con l’ausilio di specilli esplorativi è possibile identificare il tragitto primitivo verso il canale anale (freccia blu), e una diramazione secondaria.

d) La legge di Goodsall descrive la probabile direzione di un tragitto fistoloso, in base alla sede, anteriore o posteriore del perineo, dell’orifizio esterno. Se l’orifizio fistoloso secondario è situato nel perineo anteriore, è verosimile he esso abbia un andamento rettilineo verso il canale anale. Se la fistola manifesta un orifizio posteriore, l’andamento del tragitto tende ad essere il più delle volte curvilineo. L’eccezione è rappresentata da orifizi localizzati a una distanza, dall’orifizio anale, superiore a 3 cm.; in tal caso, anche s l’orifizio è localizzato anteriormente nel perineo, è verosimile che il tragitto sia curvilineo e si ricongiunga ad una cripta della commissura posteriore del canale anale, come speso accade per le fistole a ferro di cavallo (Fig. 19).

Fig. 19 : La legge di Goodsall è una guida schematica per l’individuazione dell’orifizio primitivo dei tragitti fistolosi. Le fistole vengono  distinte in anteriori e posteriori, relativamente ad una linea immaginaria che congiunge le spine ischiatiche passando per l’orifizio anale, la cosiddetta linea anale trasversa.

L’immagine sottostante evidenzia l’andamento rettilineo, in direzione del canale anale,  di un tragitto fistoloso con orifizio anteriore destro (Fig. 20).

Fig. 20 : Orifizio primitivo sul versante anteriore del canale anale, di tragitto fistoloso con orifizio secondario anteriore.

Le fistole più semplici non richiedono una valutazione strumentale; la semplice valutazione proctologica è sufficiente. Per le fistole più complesse le metodiche di imaging quali l’endosonografia anale (AES) e la risonanza magnetica (MRI) hanno definitivamente soppiantato la fistolografia. L’endosonografia anale è una metodica relativamente economica e di facile esecuzione, anche se operatore dipendente e condizionata da una limitata profondità di penetrazione dei tessuti; ciò rende difficile la stadiazione di tragitti fistolosi che si estendono lateralmente ed oltrepassano l’apparato sfinteriale della regione anale. La risonanza magnetica risulta utile per l’identificazione di tragitti fistolosi primitivi, con valori di sensibilità e specificità rispettivamente del 100% ed 86%. Essa rappresenta la metodica di scelta per le suppurazioni complesse e per quelle correlate alla presenza di M. di Crohn. Lo studio endosonografico della regione anale viene eseguito mediante una sonda da 10 MHz rotante a 360° ed in grado di fornire sia immagini assiali che tridimensionali. La instillazione di perossido di idrogeno attraverso l’orifizio secondario incrementa l’accuratezza della tecnica. Le figure che seguono documentano i risultati della AES nello studio delle suppurazioni della regione anale (Fig. 21-26).

Fig. 21 A-C : Ascesso del Margine Anale.

Fig. 22 A-C: Ascesso Ischio-rettale anteriore. 

Fig. 23 A-C: Ascesso intersfinterico. 

Fig. 24 A-C : Fistola Transfinterica bassa.  

Fig : 25 A-C : Fistola Transfinterica alta. 

Fig. : 26 A-C: Fistola Soprasfinterica posteriore.