Call us toll free: +39.051.6360903
Top notch Multipurpose WordPress Theme!

Colon 3D

Morfologia Tridimensionale del Colon


La condizione teoricamente ideale per l’endoscopista sarebbe quella di esplorare un colon a sviluppo rettilineo, esteso su un solo piano, privo di angolazioni, in modo che la semplice tecnica ‘Push’ gli permetta di intubare agevolmente il viscere fino al cieco senza causare dolore al paziente.

Nella realtà il colon presenta un andamento più o meno tortuoso, caratterizzato il più delle volte da angolazioni che possono essere variamente accentuate, presenti fra retto e sigma (1), sigma e discendente (2), discendente e trasverso (3) trasverso distale e trasverso prossimale (4), trasverso prossimale ed ascendente (5) (fig. 1). Di conseguenza l’abilità dell’endoscopista consiste nel realizzare, nel corso dell’intubazione, le condizioni che favoriscono il raddrizzamento delle curve e la progressione al cieco con il colon il più possibile rettilineo.

Fig. 1: Il colon, nel suo decorso, sviluppa generalmente curvature più o meno accentuate in vari distretti: retto-sigma (1), sigma-discendente (2), discendente-trasverso distale (3). Trasverso distale-trasverso prossimale (4), trasverso prossimale-ascendente (5).

La visualizzazione tridimensionale del colon evidenzia come, all’interno dell’addome, vari segmenti del colon presentino un andamento che decorre dallo spazio posteriore a quello anteriore dell’addome; è il caso del sigma distale, che in ragione della morfologia della pelvi condizionata dalla curvatura del sacro, si estende dalla parte posteriore a quella anteriore (A) nel tratto in cui percorre l’area del promontorio sacrale, e del colon trasverso (B), che, dalla flessura splenica (1) a quella epatica (2), sviluppa un andamento arcuato verso la parete anteriore dell’addome (b) (fig. 2 ).

Fig. 2: Dal giunto retto-sigmoideo, il primo tratto del sigma decorre verso lo spazio anteriore dell’addome (A). ll colon trasverso, che raccorda la flessura splenica (1) a quella epatica (2), sviluppa un andamento arciforme verso lo spazio anteriore dell’addome.

Di conseguenza, la progressione del colonscopio lungo il sigma realizza un andamento ‘a spirale’, che spiega l’utilità di associare, alla manovra di spinta (push), sia l’angolazione del puntale per ‘appiattire’ una voluta, che la ‘rotazione’ dell’asta dello strumento per impedire il riformarsi della curva appena essa sia stata superata. La conoscenza di questi dettagli anatomici, inoltre, risulta utile qualora la progressione del colonscopio risulti difficoltosa, e si renda necessaria esercitare, da parte dell’assistente, una compressione ‘specifica’ per contenere, o ridurre, le curvature del colonscopio (Fig. 3)

Fig. 3: I punti di compressione ‘specifica’ per facilitare la progressione del colonscopio, sono sul sigma (quadrante sinistro, sotto-ombelicale dell’addome - freccia rossa), sul colon trasverso ( subito al di sotto dello sterno - freccia gialla), sul tratto prossimale del colon ascendente (cosiddetto punto di Waye, regione lombare posteriore destra - freccia arancio)

Le manovre di compressione ‘specifica’ debbono essere precedute sempre da una retrazione del colonscopio per tutto il tratto che non determina avanzamento, evitando altresì una eccessiva retrazione da parte dell’operatore che determini la sua regressione. A livello del sigma la mano sinistra dell’infermiere, leggermente arcuata, viene posizionata per ‘contenere’ la formazione di una curvatura eccessiva, che risulterebbe dolorosa per il paziente, ed ottenere, in tal modo, un avanzamento efficace del colonscopio (fig. 4).

Fig. 4: Posizionamento della mano sinistra dell’infermiere per conseguire una compressione ‘specifica’ efficace all’avanzamento del colonscopio (paziente in posizione supina).

A livello del colon trasverso, dopo la retrazione calibrata dello strumento, e dopo aver aspirato l’aria in eccesso per ottenere il massimo accorciamento del colon, l’infermiere, col paziente in posizione supina, esercita con le dita tenute distese, una compressione sulla parte alta dell’addome, centralmente, subito al di sotto dello sterno, verificando che la manovra determini un lieve avanzamento del colonscopio (fig. 5).

Fig. 5: Posizionamento della mano sinistra dell’infermiere per ottenere una compressione ‘specifica’ sul colon trasverso (paziente in posizione supina).

E’ importante, per l’endoscopista, conoscere quali segmenti del colon risultano mobilizzabili in corso di intubazione, al fine di prevenire la formazione di curvature eccessive, ovvero di adottare manovre di riduzione delle curvature stesse. In prima istanza va considerata la voluta sigmoidea, che può assumere numerose morfologie a seconda della tensione generata dalla spinta del colonscopio e della sua propria lunghezza anatomica. Questo in virtù della presenza del cosiddetto meso-sigma (A), un legamento che, fissando il sigma alla parete posteriore dell’addome, può avere lunghezza e lassità assai variabili (Fig. 6) . In secondo luogo, il segmento del colon che risulta mobilizzabile in corso di intubazione, è il trasverso, anch’esso di lunghezza assai variabile da un soggetto all’altro, sostenuto nella cavità addominale da un legamento denominato mesocolon trasverso (B). Anche il cieco è un segmento mobilizzabile, intraperitoneale, ma essendo il tratto terminale della progressione, non rappresenta un elemento determinante nella strategia di intubazione.

Fig. 6: Il colon presenta segmenti più o meno mobilizzabili nel suo decorso dal cieco al retto. Il sigma, che può avere una lunghezza variabile, è connesso alla parete posteriore dell’addome dal meso-sigma (A), che nella figura è rappresentato, per comodità didattica, nella posizione contrapposta a quella reale, contrassegnata dall’asterisco (*). Il colon trasverso, anch’esso intra-peritoneale, è di lunghezza variabile da un soggetto all’altro, è sostenuto al meso-trasverso (B). Il legamento freno-colico (C) è teso fra la flessura splenica e le origini costali del diaframma. Il colon ascendente e quello discendente sono segmenti colici retroperitoneali (linee azzurre) e pertanto non mobilizzabili in corso di colonscopia.

Se consideriamo le variazioni anatomiche che possono occorrere tra vari soggetti, la rappresentazione tridimensionale del colon ci aiuta a comprendere come l’endoscopista debba adottare tecniche di intubazione diverse, adattate a ciascuna tipologia morfologica. Per esempio, un sigma con voluta particolarmente ampia, e conseguentemente meso-sigma più lungo, favorisce un impegno di una maggior lunghezza del colonscopio nella voluta subito a monte del giunto retto-sigmoideo . Ne deriva che, man mano che si inserisce lo strumento, a seconda della modalità di inserzione, si può realizzare una curvatura ad alfa (fig. 5), oppure una curvatura ad N molto estesa.

Fig. 7: Una voluta sigmoidea ampia, ed un meso lungo, favoriscono la formazione di varie tipologie di curvature, per esempio di quella ad alfa (alfa loop), che comporta una differente procedura di intubazione rispetto ad un sigma ‘standard’.

Anche il colon trasverso presenta frequentemente uno sviluppo notevole in lunghezza, accompagnato da un meso-trasverso molto lungo, tanto da impegnare nel suo decorso la pelvi (Fig. 8).

Fig. 8: Il colon trasverso cosiddetto ‘ptosico’ (deep transverse) può impegnarsi finanche nello scavo pelvico e richiedere l’adozione di particolari manovre per ottenere l’avanzamento del colonscopio.

La possibilità, in questi casi, di raggiungere la flessura epatica, richiede, spesso, manovre combinate o sequenziali: oltre alla aspirazione dell’aria in eccesso, come già detto, ed compressione manuale sulla parte superiore dell’addome da parte dell’assistente, risultano utili l’irrigidimento del colonscopio, se lo strumento è dotato della funzione di flessibilità variabile (variable stiffening), ed il posizionamento del paziente sul fianco destro.