Anatomia della Regione Anale

Da un punto di vista pratico distinguiamo il margine anale, la cui esplorazione è possibile alla visione diretta dell’endoscopista, dal canale anale, che può essere accuratamente studiato anche con i moderni videoendoscopi, a condizione di rispettare una corretta metodologia.

L’estensione del canale anale è oggetto di controversia nella valutazione anatomica piuttosto che in quella chirurgica. E tale controversia non è priva di importanza, sia per il clinico che per il paziente, poiché la classificazione accurata delle neoplasie che insorgono in questo distretto, appare cruciale per determinare il trattamento più appropriato.

Secondo gli anatomisti, Il canale anale si estende dal margine anale alla linea pettinata, la quale identifica il livello in cui si affrontano l’epitelio squamoso del canale anale inferiore, e l’epitelio colonnare del retto (Fig. 1).

Fig. 1: Il canale anale anatomico (freccia blu) si estende dalla cute del margine anale (in blu), alla linea pettinata (in verde).

I chirurghi attribuiscono al canale anale una estensione maggiore che, dal margine anale, raggiunge la sede in cui è possibile palpare il muscolo pubo-rettale, e quindi comprende l’epitelio di transizione (Fig. 2) o parte dell’epitelio colonnare del retto .

Fig. 2: Il canale anale chirurgico presenta una estensione maggiore (freccia bianca) di quello anatomico, e comprende, prossimalmente, anche l’epitelio di transizione (in giallo) , che confina con la mucosa rettale (arancione).

Il complesso sfinteriale anale è costituito da due strutture muscolari concentriche: l’apparato muscolare esterno, e lo sfintere interno, tra i quali è interposto uno strato intermedio di fibre verticali denominato strato longitudinale complesso. (Fig. 3).

Fig.3: Il complesso sfinteriale anale è costituito da due strutture muscolari concentriche: l’apparato muscolare esterno, e lo sfintere interno, tra i quali è interposto uno strato intermedio di fibre verticali denominato strato longitudinale complesso. (Fig. 3).

L’apparato muscolare esterno è costituito da tre unità principali: quella sottocutanea, distale al margine inferiore dello sfintere interno; quella superficiale, con foggia ovalare, che circonda per tutta l’estensione lo sfintere interno; quella profonda, che comprende la fionda pubo-rettale, a sua volta parte del muscolo elevatore dell’ano.

Lo sfintere interno è costituito dal prolungamento dello strato muscolare circolare del retto, ed è composto da fibre muscolari lisce. Esso realizza intorno al canale anale un manicotto cilindrico, sottomucoso, di 5-9 mm. di spessore, e 20-25 mm. di altezza.

Nonostante la sua ridotta estensione (25-35 mm.), il canale anale rappresenta una delle aree più complesse del tratto gastrointestinale, e contiene una notevole varietà di espressioni cellulari, che possono dare origine ad una gamma molto ampia di neoplasie.

Il canale anale è suddiviso in due livelli, superiore ed inferiore (fig. 4), da una linea irregolare, denominata dagli anatomisti linea pettinata, per il suo aspetto festonato a denti di pettine; dai proctologi linea criptica, per la sequenza di piccole depressioni , le cripte di Morgagni, variabili per numero e profondità.

Fig. 4: Il canale anale superiore si estende dalla linea pettinata alla mucosa rettale (freccia bianca); il canale anale inferiore si estende distalmente alla linea pettinata, fino al margine anale.

Tali cripte sono delimitate da pliche, le cosiddette valvole anali, separate fra loro dalle commissure intervalvolari (fig. 5 )

Fig. 5 : Le cripte di Morgagni (freccia bianca), variabili per numero e profondità, sono delimitate dalle valvola anali, separate fra loro dalle commissure intervalvolari (freccia blu).

La vascolarizzazione arteriosa della regione anale è assicurata dall’arteria emorroidaria superiore, branca della mesenterica inferiore, dalle due arterie emorroidarie medie, branche delle arterie ipogastriche, e dalle due arterie emorroidarie inferiori, branche delle pudende interne. Studi arteriografici ed istologici hanno evidenziato la predominanza dell’arteria emorroidaria superiore nel ruolo di vascolarizzazione, la ricchezza delle anastomosi a ridosso del tessuto emorroidario e l’esistenza, nella sottomucosa del canale anale, di assi arteriosi longitudinali, il più delle volte in numero di tre, e che corrispondono alla disposizione dei pacchetti emorroidari principali ( Fig. 5) . Su questa nozione anatomica poggia il principio della tecnica di emorroidectomia secondo Milligan e Morgan.

Fig. 6: Le emorroidi interne (frecce blu), sono localizzate nel canale anale superiore, al di sopra della linea pettinata (in verde). Le emorroidi esterne (frecce bianche) sono situate al di sotto della linea pettinata, nel canale anale inferiore.

Il sistema cerebro-spinale provvede alla innervazione della cute perianale, del complesso sfinteriale esterno e del muscolo elevatore dell’ano.

Le fibre nervose provengono dalla branche del plesso pudendo (S2, S3, S4), che originano il nervo emorroidario o nervo anale. Il sistema vegetativo assicura l’innervazione dello sfintere interno. Le fibre provengono dai nervi erettori e dal plesso ipogastrico.

Il rivestimento cutaneo mucoso del canale anale, e le formazioni muscolari dell’apparato sfinteriale, delimitano degli spazi virtuali (fig. 6), la cui conoscenza è indispensabile per la comprensione dei fenomeni suppurativi della regione anale e perianale.

Fig 7: Gli spazi perianali:

1) Spazio perianale sottocutaneo;

2) Spazio perianale sottomucoso;

3) Spazio intersfinterico (o di Eisenhammer);

4) Spazio ischio-anale o ischio-rettale;

5) Spazio pelvirettale superiore.

Lo spazio perianale sottocutaneo, è situato al di sotto della linea pettinata, è delimitato in basso dalla cute del margine anale, in alto dallo sfintere interno; è lo spazio in cui sono contenute le emorroidi esterne.

Lo spazio perianale sottomucoso è situato al di sopra della linea pettinata; è delimitato all’interno dallo sfintere interno, in basso dall’anoderma, e contiene le emorroidi interne.

Lo spazio intersfinterico (detto anche spazio di Eisenhammer), è situato tra lo sfintere internoe lo sfintere esterno. E’ lo spazio in cui si raccolgono, nella fase iniziale, i processi suppurativi più profondi ed in cui si sviluppano gli ascessi dello strato longitudinale.

Lo spazio ischio-anale, o ischio-rettale, è un voluminoso spazio situato all’esterno del canale anale. Appare delimitato all’esterno dalla cute perianale e del gluteo, all’interno dallo sfintere esterno, in alto dall’elevatore dell’ano, all’esterno dal muscolo otturatore interno. I due spazi ischio-anali controlaterali comunicano attraverso lo spazio sottosfinterico posteriore, , situato anteriormente al rafe ano-coccigeo.

Questa nozione anatomica chiarisce la topografia degli ascesi posteriori denominati a ‘ferro di cavallo’. Lo spazio pelvi-rettale superiore si localizza al di sopra del canale anale. E’ delimitato in basso dall’aponeurosi pelvica superiore, in alto dal peritoneo, all’interno dal retto.

La videoendoscopia non è la metodologia diagnostica di elezione per lo studio del canale anale; la presenza del manicotto sfinteriale che avvolge il canale anale rende difficile una sua distensione adeguata alla visualizzazione delle strutture anatomiche. L’uso di un cap sul puntale del colonscopio facilita la visualizzazione del canale anale, tuttavia il suo utilizzo non è routinario nella pratica della colonscopia (fig. 8).

Fig. 8: Un cap montato sul puntale del colonscopio facilita la visualizzazione del canale anale, senza richiedere una eccesiva insufflazione.

In genere, informazioni più dettagliate possono essere rilevate effettuando la retrovisione nel retto, effettuando una adeguata insufflazione per ottenere una distensione adeguata alla visualizzazione del canale anale (Fig. 10 A-B ).

Fig.9A - Visualizzazione del retto attraverso il canale anale. A livello della linea pettinata è impiantata una papilla ipertrofica (freccia blu). La freccia bianca indica la prima valvola di Houston.

Fig.9B – Stesso quadro endoscopico osservato in retrovisione.

Fig. 11: Retrovisione del canale anale: le frecce rosse indicano le cripte di Morgagni, quelle blu le commissure intervalvolari (vedi fig 5).

Fig. 12 : Retrovisione del canale anale: Visualizzazione dei tre pacchetti emorroidari principali (frecce).

Fig. 12 A-B : Visione diretta (A) e retrovisione (B) del canale anale: estensione dell’epitelio di transizione; le frecce indicano il confine con la mucosa rettale