Stadiazione Endoscopica delle Lesioni Neoplastiche Superficiali del Colon
Il potenziale del trattamento endoscopico delle lesioni neoplastiche superficiali del colon è stato notevolmente accresciuto dal miglioramento della qualità delle immagini offerta dagli endoscopico, e dal perfezionamento delle tecniche di resezione. L’abilità dell’endoscopista nel selezionare con appropriatezza le lesioni neoplastiche senza invasione della sottomucosa, o con invasione superficiale (sm-s), da quelle con verosimile invasione profonda (sm-d) è determinante per la qualità complessiva della proceduradella procedura
Per stabilire quali lesioni sono suscettibili di resezione endoscopica (piuttosto che chirurgica) nel corso della procedura endoscopica, e (per stabilire) come eseguire la rimozione, ovvero con quale tecnica operativa, abbiamo a disposizione due ‘armi diagnostiche’ (senza considerare la EUS che, se l’endoscopista lo ritiene, deve essere eseguita dilazionando la procedura operativa):
1) La valutazione della risposta di una lesione al segno del ‘Non-Lifting’
2) La valutazione endoscopica della lesione
Possiamo oggi considerare queste due procedure di stadiazione e stratificazione delle lesioni neoplastiche superficiali del colon EQUIVALENTI? Oppure, rivolgendoci alla valutazione di lesioni complesse, e dovendo selezionare tecniche operative elaborate. dobbiamo essere in grado di adottare una tecnica più sofisticata del segno del ‘Non-lifting’?.
Così come è stata descritta da UNO nel 1993, il segno del NON-LIFTING è quel fenomeno per cui, iniettando una soluzione contenente Indaco Carminio (all’epoca Bleu di Metilene), ai margini di una lesione neoplastica, si verifica la comparsa di un ‘cuscinetto bluastro’ solo ai margini della lesione se, a carico della lesione stessa, è presente una infiltrazione della sottomucosa.
La tecnica prevede l’infiltrazione sottomucosa a 2 mm. dai margini, in tre o cinque punti , a seconda delle dimensioni della lesione, e la valutazione dell’effetto ottenuto dalla infiltrazione stessa.
Nello studio di Uno, la maggior parte delle lesioni valutate dal lavori di UNO, era Sessile o Peduncolata.....
Delle 12 lesioni con risposta POSITIVA al segno del Non-lifting, 6 erano lesioni molto avanzate, le restanti di dimensioni contenute, entro i 20 mm. .
Una valutazione successiva del segno del Non-lifting fatta da Ishiguro, nel 1999, ha analizzzato un campione di 60 lesioni, di cui la metà erano lesioni non-polipoidi. Lo studio ha evidenziato una sensibilità dell’83% per le lesioni meno invasive (sm1 ed sm2), con specificità del 100%, ed una sensibilità dell’83% nella valutazione delle lesioni più invasive (sm3), con specificità dell’83%.
Lo studio di Ishiguro ha anche rilevato come il segno del Non-lifting non sia attendibile per lesioni precedentemente biopsizzate, o per recidive post-polipectomia, o per lesioni residue a mucosectomia incompleta...
La sua analisi dei risultati può essere sintetizzata in tre scenari differenti: 1) Una risposta completa all’infiltrazione sottomucosa, che condiziona la morfologia della lesione, la quale si conforma alla curvatura del cuscinetto sottomucoso...
2) Una risposta completa alla infiltrazione sottomucosa, con morfologia però inalterata della lesione, che conserva la sua forma iniziale...
3) Un mancato e parziale sollevamento della lesione che mantiene un piano più basso rispetto a quello assunto dalla mucosa circostante.
Egli ha rilevato che nel 1) primo scenario, in cui il diametro della lesione infiltrata è maggiore di quella iniziale, l’invasione sottomucosa non oltrepassa sm1.....
2) nel secondo, in cui la lesione infiltrata non modifica il suo diametro,la lesione presumibilmente invade la sottomucosa fra sm1 ed sm2...
3) nell’ultimo, ovvero in caso di mancato, o parziale, sollevamento, la lesione è presumibilmente sm3
Questo filmato ci consente di analizzare gli effetti del segno del Non-lifting, negativo in questo caso. L’infiltrazione non solo conferma la presenza di una lesione superficiale, si tratta di un polipo serrato, ma anche di amplificare la superficie e di facilitare la lettura del suo pattern...
In questo secondo filmato, il segno del Non-lifting non è risultato utile: la lesione si solleva, nonostante un aspetto macroscopico assai sospetto, viene resecata, ma la base di impianto evidenzia la persistenza di ‘bottoni di infiltrazione’ sottomucosa. Sappiamo da lavori della letteratura che ‘forzando’ l’infiltrazione possiamo sollevare anche lesioni non indicate per il trattamento endoscopico.
Anche in questo caso, si tratta di una lesione con depressione centrale, forzando l’iniezione si ottiene un sollevamento apparentemente sufficiente alla esecuzione di una resezione, Tuttavia, come vediamo, la rima di resezione contiene ancora residuo neoplastico, ed anche il trattamento con dissezione in questo caso è stato inutile ed incompleto.
In questo caso, vediamo una lesione residua a mucosectomia incompleta. Il segno del Non-lifting era falsamente positivo, e la lesione è stata rimossa in maniera completa con ansa diatermica dopo una parziale dissezione effettuata con hook-knife sul margine cicatriziale.
Come può la stadiazione endoscopica migliorare i risultati del solo utilizzo del segno del Non-lifting? In quali casi si rivela indispensabile rispetto al segno del Non-lifting? Molti lavori hanno documentato come l’applicazione della Cromo-magnificazione, e della NBI, possa facilitare la previsione della natura istologica di una lesione neoplastia del colon. Naturalmente la tecnica è complessa ed è appannaggio di endoscopisti esperti, ossia di quegli endoscopisti che, del resto, si apprestano ad utilizzare tecniche operative sofisticate.
La stadiazione endoscopica prevede 3 classi di lesioni, non-neoplastiche, neoplastiche non invasive, neoplastiche invasive.
Ognuna di queste categorie, indica all’endoscopista un tipo di trattamento, endoscopico, ovvero chirurgico...
Questo è un caso trattato alcuni fa. Era stato attribuito erroneamente al pattern superficiale un livello di infiltrazione basso, ed il segno del Non-lifting era negativo. La lesione è stata rimossa ma l’istologia ha rivelato una infiltrazione sm2 diffusa.
Osserviamo questo caso: una lesione ampia, di profilo granulare, apparentemente suscettibile di trattamento endoscopico.
Il filmato ci mostra come quest’area depressa conservi ancora un pattern identificabile, Vì light, ma pone il dubbio consistente sulla utilità di una rimozione endoscopica.
In questo caso, l’analisi dei margini propone una lesione suscettibile di rimozione endoscopica, probabilmente otterremmo un segno del Non-lifting negativo nella periferia della lesione. Ma, all’analisi endoscopica, completata con colorazione, la presenza di una depressione con completa scomparsa del pattern, Vn, controindica la procedura operativa endoscopica.
Un lavoro di Kobayashi, ha documentato la superiorità diagnostica della stadiazione endoscopica di un campione consistente di lesioni con varia morfologia, polipoide e non polipoide, con una sensibilità del 610.000000e+0 dell’84ispettivamente per segno del Non-Lifting e stadiazione endoscopica.
Se si analizza la comparazione è riferita alle sole lesioni non-polipoidi, la forbice appare ancora più ampia a favore della stadiazione endoscopica.
In Conclusione, il segno del Non-lifting è una procedura semplice, efficace per lesioni di dimensioni contenute, pertanto alla portata di tutti gli endoscopisti.La stadiazione endoscopica è una metodica più complessa, appannaggio di endoscopisti esperti ma molto più affidabile nella stadiazioni di lesioni difficili ed estese.Lesioni precedentemente manipolate da prelievi bioptici e resezioni incomplete non sono suscettibili di valutazione con segno del Non-Lifting