Il Superamento del Sigma – Parte 3

Fig. 1: Aspetto radiologico del sigma convoluto.

La categoria del sigma convoluto raggruppa le condizioni in cui la morfologia del sigma sfugge ad una condizione tipica, o per ragioni legate alla presenza di  aderenze postoperatorie, o per uno sviluppo insolitamente lungo di tale segmento, senza che contestualmente  il meso presenti necessariamente una lunghezza considerevole (fig. 1). In pratica, la branca ascendente del sigma (ᔐ-top) si sviluppa secondo una morfologia più o meno regolare, arciforme, mentre la branca discendente (ᔐ-down)  assume una morfologia assai variabile. Infatti, prima di congiungersi alla giunzione sigmoido-discendete, essa si articola in varie volute sequenziali (fig. 2)

Fig. 2: Nel sigma convoluto, la branca ascendente manifesta uno sviluppo ragolare, ti tipo arciforme (freccia verde), mentre la branca discendente (freccia gialla), prima di congiungersi al giunto sigma-discendente (RS-J), si articola in volute sequenziali;  alcune di esse sono mobilizzabili dal puntale del colonscopio, altre, talvolta, possono essere fisse per fatti aderenziali.

La posizione più favorevole al superamento di  questa tipologia di sigma è quella supina (fig. 3); la pressione addominale è molto utile, va effettuata delicatamente con due dita, e  saggiata direttamente dall’endoscopista, ricercando il punto in cui essa faciliti l’avanzamento del puntale.

Fig. 3: La posizione più favorevole al superamento del sigma convoluto è quella supina, in cui è possibile sfruttare meglio le manovre di pressione addominale.

Nei pazienti con sigma convoluto, nel corso della progressione l’endoscopista rileva, dopo aver proceduto al passaggio nella branca discendente del sigma, la presenza di volute distribuite in modo sequenziale, ognuna a ridosso dell’altra, che richiedono un avanzamento centimetro per centimetro e continue rotazioni alternate a destra e sinistra per mantenere l’asse del lume.

Anche per questa condizione, la regola essenziale è che, mantenendo l’asta del colonscopia costantemente in posizione rettilinea, la progressione avvenga muovendo il puntale del colonscopio come per uno slalom, mantenendo il più possibile rettilineo lo strumento ed agganciando con l’angolazione delle manopole ogni plica visualizzata ( ‘cork-screw twist insertion’ – fig. 4 A-D)

Fig. 4 A-D: La progressione lungo un sigma convoluto, richiede la massima concentrazione nel calibrare la progressione, che deve essere alternata alla retrazione (‘pull-back’), ed alla aspirazione di aria, subito dopo il passaggio di ogni voluta (A-B) . L’endoscopista, inoltre, deve sfruttare principalmente le manovre di angolazione e rotazione (B), per raddrizzare le volute che si susseguono, ed avanzare solo quando verifica di aver ottenuto l’effetto one-to-one.

Se nella fase di progressione l’endoscopista percepisce la presenza di punti di aderenza, questi ultimi possono essere sfruttati come punti di ancoraggio, per telescopizzare la parte distale del sigma una volta che esso sia stato intubato (Fig. 5 A-D).

Fig. 5 A-D: L’alternanza di avanzamento e regressione del colonscopio, e la combinazione di angolazione e rotazione, costituiscono le regole essenziali per rettilineizzare il colon ed accorciare il sigma.

Quando il puntale del colonscopio raggiunge il giunto sigmoido-discendente, l’endoscopista procede ad una manovra di agganciamento ( ‘hooking the fold’ - fig. 5 E), quindi retrae gradualmente il colonscopio fino a percepire resistenza all’estrazione; quindi procede ad una rotazione in senso orario (fig. 5 F) per tentare di ribaltare la curvatura residua.

Fig.  5 E-F: Una volta agganciato il puntale all’angolazione tra sigma e discendente, il colonscopio viene progressivamente retratto fino a percepire resistenza alla ulteriore regressione (4 E); quindi si effettua una rotazione in senso orario per ribaltare la curvatura residua ( 4 F).

Se a seguito delle manovre lo strumento risulta posizionato a livello della giunzione sigma-discendente con una lunghezza di ca. 30-35 cm., si può ritenere che l’accorciamento sia stato efficace.

A questo punto, stabilizzato il colonscopio in posizione rettilinea, l’endoscopista verifica il recupero dell’effetto ‘one-to-one’ e procede all’avanzamento verso la flessura splenica (fig. 5 G)

Fig. 5 G: Quando l’endoscopista verifica la stabilizzazione del colonscopio in posizione rettilinea, ed il recupero dell’effetto ‘one-to-one’, procede all’avanzamento lungo il discendente

Se la progressione risulta difficile in un paziente con pregressi interventi chirurgici addominali, responsabili di fenomeni aderenziali, l’alternativa da seguire è quella di cambiare il decubito del paziente sul lettino posizionando il paziente sul fianco destro, per variare l’apertura dell’angolo retto-sigmoideo. Ulteriori tentativi, in caso di insuccesso per la presenza di fenomeni aderenziali diffusi che imprigionano il puntale del colonscopio, possono essere effettuati con l’impiego di un colonscopio pediatrico, o di un gastroscopio.

Tips for better colonoscopy from two experts – Bourke M.J. , Rex D – Am J Gastroenterol – 2012

How do I overcome Difficulties in Insertion? – Yunko J, Suck-Ho L – Clin Endosc 2012

How I teach my trainees “water navigation colonoscopy” – Mizukami T, Hibi T – Am J Clin Med - 2010