Ascessi e Fistole Anali – Parte 2
Quadri Clinici
Gli ascessi del margine anale (Fig. 27 A) causano dolore, tumefazione, eritema cutaneo; quelli della fossa ischiorettale dolore, febbre, tumefazione importante della natica (Fig. 27 B).
Fig. 27 A-B: Ascesso del margine anale (A) e della fossa ischiorettale (B).
Gli ascessi dello spazio intersfinterico causano dolore sordo, percepito nella regione profonda del canale anale; quasi sempre richiedono una valutazione endosonografica per valutarne l’estensione (Fig. 28)
Fig. 28 : Estensione rettale di un ascesso intersfinterico.
Trattamento degli Ascessi Anali
Fig. 29: Drenaggio di pus da ascesso della fossa ischioanale sinistra.
Gli ascessi secondari ad una localizzazione ano-rettale della malattia di Crohn sono spesso recidivanti e richiedono drenaggi prolungati accompagnati da terapia antibiotica. Gli ascessi cosiddetti a ‘Ferro di cavallo’ conseguono solitamente alla estensione di un ascesso della fossa ischiorettale a quella controlaterale attraverso lo spazio anale posteriore (Fig. 30).
Fig. 30: Aspetto endosonografico (A) di ascesso anale a ‘Ferro di cavallo’ posteriore (B).
Trattamento delle Fistole Anali
E’ possibile adottare differenti opzioni per il trattamento delle fistole anali, e la scelta deve tener conto del sesso del paziente, della quantità di sfintere esterno interessata dal tragitto, dalla localizzazione (anteriore o posteriore). Il trattamento più comune è la fistulotomia che consiste nell’apertura di tutto il tragitto fistoloso, dall’orifizio esterno a quello interno. In alcuni casi è possibile rimuovere in blocco il tragitto fistoloso (fistulectomia), specie se esso è stato preventivamente colorato con Blu di metilene (Fig. 31 A-B). La guarigione della ferita avverrà per seconda intenzione.
Fig. 31 A-B: Fistulectomia diretta.
Un approccio indicato per le fistole più complesse è la fistulotomia in due tempi, che consistere nel rimuovere tutti i tessuti molli che circondano il tragitto fistoloso, nel sezionare la porzione di sfintere interno distale al tragitto, ed eventualmente una porzione minima di sfintere esterno; un laccio di caucciù viene quindi posizionato intorno allo sfintere esterno interessato dal tragitto fistoloso (Fig. 32 A-B).
Fig 32 A-B.: Fistulotomia in due tempi: posizionamento di filo di caucciù intorno allo sfintere esterno.
Il laccio viene quindi lasciato in sede del 6-8 settimane, fino alla completa cicatrizzazione della ferita chirurgica (Fig. 33).
Fig. 33: Cicatrizzazione della ferita chirurgica e tragitto fistoloso residuo.
La resezione della porzione sfinteriale residua viene quindi sezionata, confidando nella relativa ridotta divulsione del margini di sezione dello sfintere in ragione della fibrosi circostante, anche se questo vantaggio teorizzato non sembra confermato dalle valutazioni endosonografiche. Il rischio di ipocontinenza aumenta in rapporto alla porzione di sfintere interessato dal tragitto (da > di 1/3 a 1/2 dello sfintere esterno compromesso). Questa circostanza è particolarmente realistica per le fistole anteriori e quelle che si manifestano nelle donne.
Conclusioni
Il trattamento della maggior parte degli ascessi e delle fistole della regione anale è relativamente semplice. Gli ascessi acuti vanno tempestivamente drenati, senza necessità di terapia antibiotica nei casi non complicati. Per le fistole complesse va considerata l’opzione del trttamento in du tempi frazionati. Pazienti affetti da M. di Crohn, diverticoliti, neoformazioni rettali e condizioni cliniche complesse, vanno preferibilmente studiati con metodiche di imaging adeguate.
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Argomenti di Proctologia
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