L’intubazione del Colon Ascendente
Una volta superata correttamente la flessura epatica (Fig. 1), l’intubazione del colon ascendente, fino al forame appendicolare, è relativamente semplice, e può essere facilitata se, nel corso dell’inserzione del colonscopio, si procede contemporaneamente all’aspirazione dell’aria in eccesso.
Fig. 1 : Colon ascendente medio.
Anche il colon ascendente, solitamente, viene esplorato con paziente in posizione supina (fig. 2).
Fig. 2: Per l’intubazione del colon ascendente, il paziente è generalmente in posizione supina.
Nella maggior parte dei casi, allorchè il puntale del colonscopio raggiunge il distretto sopravalvolare del colon ascendente, è possibile osservare il cieco, e la manovra di avvicinamento si ottiene, in questi casi, agevolmente (fig. 3).
Fig. 3 A-B : Quando il puntale del colonscopio è a ridosso della valvola ileo-cecale (A), è possibile osservare in prospettiva la regione appendicolare.
Procedendo gradualmente con l’inserzione il puntale del colonscopio viene condotto fino in prossimità dell’orifizio appendicolare (fig. 4 A). Se l’orifizio appendicolare è ampio, iniettando acqua, in immersione può essere visualizzato il rpimo tratto dell’imbocco appendicolare (Fig. 4 B)
Fig. 4 A - B: Forame appendicolare (A) e canale appendicolare in immersione (B)
In alcuni casi, il fondo cecale appare disassato rispetto all’asse del lume, e non è possibile intravedere il forame appendicolare (fig. 5).
Fig. 5: Quando il fondo cecale è disassato rispetto al lume del colon ascendente, il forame appendicolare non è visualizzabile.
In questi casi può risultare difficile l’avanzamento del puntale del colonscopio e guadagnare i pochi centimetri che consentono l’esplorazione completa del cieco. E’ opportuno, allora, adottare manovre ancillari quali: aspirazione dell’aria, respirazione profonda da parte del paziente per abbassare il diaframma, compressione sul sigma, se si sospetta il riformarsi di curve in tale sede.
Se invece si ritiene che si verifichi anche un impuntamento del tratto distale del colonscopio sulla parete dell’ascendente, si può effettuare una compressione con le dita distese, anche sul versante posteriore della regione lombare destra, (Waye point), per ottenere il raddrizzamento del tratto terminale del colonscopio ed il suo avanzamento (fig. 6).
Fig. 6: La compressione sul versante posteriore della regione lombare destra (Waye point), agevola la progressione del colonscopio dall’altezza della valvola ileo-cecale al forame appendicolare.
Infine, qualora il paziente sia stato posizionato sul fianco sinistro per favorire il superamento della flessura epatica, il ripristino della posizione supina favorisce l’avanzamento in direzione del forame appendicolare. Nei casi in cui le manovre non sortiscano un effetto favorevole, in prima istanza può essere utilizzata la funzione stiffness, per irrigidire il segmento modulabile del colonscopio; in alternativa il paziente va posizionato in posizione prona (fig. 7).
Fig. 7: Quando le manovre di pressione addominale, desufflazione, inspirazione profonda, variazione di rigidità del colonscopio non risultano efficaci alla progressione del puntale del colonscopio dal distretto valvolare al fondo cecale, il paziente va collocato in posizione prona.
Nei casi in cui il quadro anatomico lo consente, con una adeguata insufflazione il cieco può essere disteso e l’operatore può procedere alla retrovisione per esaminare il versante prossimale delle pliche del colon ascendente (fig. 8A), retraendo lo strumento fino in prossimità della flessura epatica (fig. 8 B)
Fig. 8 A-B: Se il cieco è ampio e ben distensibile, l’operatore può effettuare la manovra di retrovisione per visualizzare il versante prossimale delle pliche (A), retraendo e ruotando lo strumento fino in prossimità della flessura epatica (B).