Il superamento del Colon Trasverso

Fig. 1: La posizione supina del paziente favorisce l’avanzamento nel colon trasverso.

Questa posizione del paziente agevola anche le manovre di pressione sull’addome che eventualmente si rendessero necessarie da parte dell’infermiere (fig. 1). In genere, se l’endoscopista ha conseguito un corretto raddrizzamento del sigma, il colonscopio progredisce facilmente per tutta la metà distale del colon trasverso (Fig. 2), fino all’apice che ricongiunge le due branche dell’arcata.

Fig. 2: In genere la progressione lungo la metà distale del colon trasverso è agevole.

Quando il puntale del colonscopio si impegna in tale segmento, l’avanzamento del puntale dello strumento manifesta una progressiva resistenza, e l’endoscopista avverte la riduzione dell’effetto one-to-one (Fig. 3).

Fig. 3: Quando il puntale del colonscopio si impegna nell’apice dell’arcata del colon trasverso, si accentua la resistenza all’avanzamento.

A questo punto l’obbiettivo dell’endoscopista è quello di ridurre la lunghezza del colon trasverso e di renderlo il più possibile rettilineo. Questo si ottiene ruotando a destra la manopola del manipolo per angolare fortemente a destra il puntale del colonscopio (ed agganciarsi al colon), ed esercitando una manovra di pull-back con leggera rotazione verso destra dell’asta del colonscopio (Fig. 4)

Fig. 4: Accorciamento e rettilineizzazione del colon trasverso: a)Angolazione del puntale del colonscopio verso destra (freccia blu), b)rotazione verso destra e b)contemporanea retrazione del colonscopio (freccia rossa) [pull-back manoeuvre ].

Una volta conseguito il raddrizzamento della ‘V’ del colon trasverso, e quindi il suo accorciamento, è possibile stabilizzare, ed anche accentuare, la configurazione del colon trasverso, mediante la pressione, esercitata dall’infermiere, in regione sovra ombelicale centrale (Fig. 5 A-B).

Fig. 5 A-B: La configurazione rettilinea del colon trasverso, conseguita con la manovra di angolazione e pull-back, viene stabilizzata, ed accentuata, dalla pressione in regione sovra ombelicale centrale (A). Questa pressione specifica, oltre a mantenere rettilineo il colon trasverso , lo accorcia ulteriormente poiché riduce la curvatura che il trasverso produce verso la parete anteriore dell’addome (B).

Quando l’endoscopista rilascia le manopole di angolazione e sospende la retrazione del colonscopio, deve verificare che il puntale del colonscopio sia libero da attriti con le pareti del colon e lo strumento abbia riguadagnato l’effetto one-to-one. A questo punto la semplice aspirazione di aria accorcia ulteriormente la lunghezza complessiva del colon trasverso, avvicinando passivamente al puntale dello strumento la flessura epatica (Fig. 6 A-B).

Fig. 6: La manovra conclusiva dell’intubazione del colon trasverso, se i passaggi precedenti sono stati corretti, è quella dell’aspirazione di tutta l’aria, o il gas, introdotti in eccesso. Questa semplice opzione determina un avanzamento ‘passivo’ del puntale del colonscopio fino in prossimità della flessura epatica, eventualmente facilitato da una contestuale inserzione limitata.

Fig. 7 A-B: All’imbocco del colon trasverso, appena superata la flessura splenica, si il tratto distale del colon trasverso

Fig. 8 A-B: Appena superata la ‘V’ del trasverso, angolando il puntale verso l’alto si intravede la parte intermedia del colon trasverso.

Fig. 9 A-B: Effettuando una manovra di pull-back si ottiene l’accorciamento del colon.

Fig. 10 A-B: La compressione in regione sottosternale sostiene ed accentua l’accorciamento del colon.

Fig. 11 A-B: L’aspirazione d’aria determina l’avanzamento automatico del colonscopio fino alla flessura epatica.

Se il colon trasverso è particolarmente ptosico (deep transverse), l’apice della ‘V’ si spinge ad impegnare lo scavo pelvico, e la risalita del colonscopio verso la porzione prossimale diventa impossibile poiché l’angolazione del colonscopio tende ad accentuare l’angolo acuto (Fig. 12)

Fig. 12: Quando il colonscopio si impegna dell’apice cella curva del trasverso ptosico, la spinta di inserzione tende a trasmettersi su un arco ristretto della parete (cerchio rosso) , e l’attrito che ne consegue impedisce la progressione .

In questa circostanza il colonscopio va retratto fino a percepire la massima libertà di rotazione delle manopole; a questo punto, se si dispone di un colonscopio a rigidità variabile (Innoflex) è opportuno irrigidire il segmento modulabile del colonscopio (fig. 13).

Fig. 13: Dopo retrazione del colonscopio fino ad apprezzare la completa liberta di movimento del puntale in tutte le direzioni, si procede ad irrigidire il tratto distale del colonscopio (segmento rosso).

Quando la porzione distale del colonscopio è nello stato di massima rigidità, essa è meno incline ad assumere angolazioni acute, pertanto, effettuando di nuovo la progressione nell’apice della ‘V’ del colon trasverso, il puntale procederà agevolmente verso la porzione prossimale del trasverso, poiché l’angolo aperto favorisce la distribuzione della pressione su un arco maggiore di parete colica e quindi lo scivolamento del colonscopio (fig. 14)

Fig. 14: L’irrigidimento della porzione distale del colonscopio, limita l’eccessiva angolazione passiva dello strumento nella pressione sulla parete colica, e la distribuisce su un arco più ampio (cerchio verde). Questo facilita lo scivolamento del colonscopio e quindi la sua progressione.

Una volta superata la porzione mediale del trasverso, a) in prima istanza si procede ad azzerare l’irrigidimento del tratto modulabile, b) quindi si effettua la manovra di accorciamento con angolazione verso destra, c) rotazione verso destra e simultanea retrazione del colonscopio [pull-back manoeuvre ] (fig. 15)

Fig. 15: Manovra di accorciamento del colon trasverso: angolazione verso destra, rotazione a destra e retrazione dello strumento.

Infine la procedura continua con i passaggi già descritti, di pressione da parte dell’infermiere in regione sottosternale, per sostenere l’accorciamento, e di simultanea desufflazione (fig. 16 A-B).

Fig. 16 A-B: Le manovre finali per completare la progressione lungo il colon trasverso, sono rappresentate dalla pressione manuale, da parte dell’infermiere, sulla regione sottosternale, e dall’aspirazione della maggior quantità possibile di aria per accorciare il colon.

Quando il colonscopio resta impegnato nell’apice della ‘V’ del trasverso, e non risale verso la flessura epatica nonostante le manovre eseguite correttamente, gli stratagemmi da adottare possono essere molteplici: 1) Modificare la sede di compressione da parte dell’infermiere, ricercando il punto in cui, esercitando la pressione, lo strumento avanza Fig. 17 A-B).

Fig. 17 A-B: In caso di difficoltà di avanzamento lungo il colon trasverso, l’infermiere esercita pressioni aspecifiche sull’addome per ricercare i punti favorevoli.

2) Posizionare il paziente sul fianco destro, al fine di ampliare l’angolo della flessura splenica e facilitare, sfruttando anche la gravità, l’avanzamento del colonscopio (Fig. 18 A-B)

Fig. 18 A-B: Posizionando il paziente sul fianco destro, si modificano gli angoli delle flessure.

3) Verificare il grado di irrigidimento del colonscopio e, nel caso, azzerare l’inserimento dello stiffness (Fig. 19 A-B).

Fig. 19 A-B: Se la manopola che regola la rigidità del tratto modulabile è attivato, bisogna procedere al suo azzeramento.