L’Intubazione del Colon: Morfologia del Colon e Intubazione Endoscopica
Abbiamo descritto nel capitolo 'Morfologia tridimensionale del colon' l'andamento del colon all'interno dell'addome, con particolare riferimento ai segmenti liberi di assumere differenti morfologie e lunghezze in ciascun individuo (sigma e trasverso). Queste possibili varianti anatomiche comportano differenti procedure di intubazione, restando come principio di base che, non potendo essere modificata che entro certi limiti la conformazione del morfologia-colon, dovrà essere il colon ad adattarsi al morfologia-colon nel corso dell'intubazione.In pratica, un colon con uno sviluppo relativamente poco tortuoso (Fig. 1-A), richiederà manovre di raddrizzamento relativamente semplici, al fine di ricondurre la morfologia ad un'ansa rettilineizzata (Fig. 1-B).
Fig. 1 A-B: Un colon che presenta uno sviluppo relativamente poco tortuoso (A), sia nel sigma che nel trasverso, facilita l'adozione di manovre di raddrizzamento relativamente semplici.
Un colon ridondante, caratterizzato dalla presenza di complesse anse nel sigma e nel trasverso (Fig. 2-A), per essere rettilineizzato (2-B) richiede oltre alle opportune manovre endoscopiche di 'accorciamento', il cambio di posizione del paziente e la compressione, esercitata dall'infermiere su punti specifici dell'addome.
Fig. 2 A-B: Un colon che presenta uno sviluppo tortuoso nel sigma e nel trasverso (A), per essere rettilineizzato (B) richiede opportune manovre endoscopiche, cambio di posizione del paziente, e specifiche pressioni manuali sull'addome da parte dell'infermiere.
Se facciamo riferimento ai metodi di intubazione, nel caso di un colon poco tortuoso (Fig. 1), la semplice tecnica 'push & sliding' (Fig. 3 A-B), con l'ausilio del cambio di posizione del paziente e di compressione sul basso addome (3 B), può consentire di superare la voluta sigmoidea e di progredire verso il cieco.
Fig. 3 A-B: Un sigma relativamente poco convoluto può essere intubato con la tecnica di semplice spinta del morfologia-colon ('push & sliding), eventualmente adottando un contenimento della curva con la pressione manuale sul basso addome (B) che riduce l'effetto 'bastone' (A).
Nel caso di un colon tortuoso (Fig. 2), è indispensabile che l'endoscopista sia padrone delle tecniche di accorciamento e raddrizzamento delle anse (shorthtening basic skill), adottando, a seconda delle circostanze, la retrazione del morfologia-colon (pull-back), la torsione dell'asse dello strumento (torque), le manovre alternate di rotazione e controrotazione, l'agganciamento del puntale (hooking) sugli angoli acuti, l'aspirazione dell'aria per accorciare il colon (Fig. 4).
Fig. 4 A-E: Se un sigma è particolarmente tortuoso, l'endosccopista deve adottare i passaggi di accorciamento delle curve, con angolazione (A) e simultanea retrazione del morfologia-colon (B), torsione per ridurre le curve residue (C), agganciamento del puntale (C) e rotazioni alternate a controrotazione per fissare in posizione rettilinea l'asse del morfologia-colon.
Anche l'uso di colonscopi con la funzione 'stiffness' risulta utile nell'intubazione di un colon caratterizzati da sigma tortuoso. Generalmente questa funzione viene utilizzata dopo aver superato il sigma con le manovre di accorciamento, per impedire il riformarsi delle volute e procedere verso la flessura splenica. Se i tentativi di stabilizzare la rettilineizzazione delle volute angolate del sigma risultano inefficaci, l'endoscopista può fare ricorso all'uso di 'overtube' (Olympus), un accessorio di 60 cm. posizionato sulla parte prossimale del morfologia-colon prima della procedura, che viene fatto avanzare verso la parte distale per irrigidirla e per facilitare l'avanzamento verso la flessura splenica. Altri metodi di intubazione proposti per il superamento di sigma difficili sono l'utilizzo di un cap sul puntale del morfologia-colon (Fig. 5) e la colonscopia in immersione (Fig. 6A-6B)
Fig. 5: Il cap posizionato sull'estremità del morfologia-colon può facilitare l'appiattimento di alcune volute angolare e l'avanzamento in un sigma caratterizzato da volute molto angolate.
Fig. 6 A-B: L'endoscopia in immersione consiste nell'aspirazione di tutta l'aria possibile e nell'immisione di acqua, che, per la forza di gravità, contribuisce ad appiattire le angolazioni del sigma e a far avanzare il morfologia-colon in posizione rettilinea.
L'endoscopista deve verificare, nel corso della procedura, se la lunghezza dello strumento introdotta corrisponde ai punti anatomici di repere endoscopici: 11-12 cm. per il giunto retto-sigma, 30 cm. per il giunto sigma-discendente; 45-50 cm. per la flessura splenica; 60-65 cm. per la flessura epatica; 75-80 cm. per il fondo cecale (Fig. 7).
Fig. 7: Se il segmento di morfologia-colon introdotto corrisponde ai punti di repere endoscopico, è verosimile che il morfologia-colon sia in posizione rettilinea, libera da curve parassite.
Se la lunghezza di strumento introdotta si sovrappone a tali punti di repere, l'operatore può dedurre che lo strumento è rettilineo e non realizza anse parassite nel sigma e nel trasverso.