Il Superamento del Sigma – Parte 2
Sigma con Meso Lungo
Se, una volta superato il giunto retto-sigmoideo, l’endoscopista percepisce di avanzare in un segmento apparentemente rettilineo, senza che l’intubazione trasmetta particolare tensione alle manopole del colonscopio, e senza che essa provochi particolare dolore al paziente, è verosimile che lo strumento sia impegnato in un sigma con meso molto lungo, che si presta a configurare diverse forme a seconda della tecnica di avanzamento, della posizione del paziente, della tipologia di colonscopio (Fig. 22).
Fig. 22 : Aspetto radiologico di sigma con meso lungo.
Una delle variabili morfologiche che il sigma con meso molto lungo acquisisce in corso di intubazione è la cosiddetta “α-loop” (fig. 23); in questa condizione il colonscopio, che distribuisce la tensione su un arco molto esteso di parete colica, può avanzare senza particolari difficoltà fino al discendente, talvolta fino al trasverso, soprattutto se il colonscopio è molto flessibile o di piccolo calibro (pediatrico). In ogni caso, un endoscopista esperto avverte una tensione, seppur contenuta, sull’asta dello strumento e sulle manopole di angolazione, e percepisce la progressiva perdita dell’effetto “one-to-one”, ossia dell’avanzamento del puntale pari al segmento di colonscopio introdotto.
Fig. 23: Sigma con morfologia cosiddetta ad ‘alfa’.
Se l’endoscopista utilizza la tecnica a 2 mani (Fig. 24 A-B), e ritiene che il colonscopio sia impegnato in una configurazione ad alfa del sigma, per ottenere la riduzione della voluta deve ruotare progressivamente verso destra l’asta del colonscopio, che impugna con la mano destra, e contemporaneamente estrarre il colonscopio, fino a che riesce percepire la scomparsa della tensione sulle manopole e a constatare il senso di libera oscillazione del puntale nel lume del colon.
Fig. 24 A-B: Se il colonscopio è impegnato in una configurazione ad ‘α-loop’di tipo regolare (A), la riduzione della curva, con la tecnica a 2 mani, si ottiene estraendo e, contemporaneamente ruotando in senso orario, l’asta del colonscopio (B).
Talvolta la rotazione necessaria al raddrizzamento dell’α-loop richiede lo rotazione di 360° dell’asta del colonscopio e del manipolo; in tal modo, alla fine della manovra, le curvature dell’asta verranno trasferite al tratto di strumento che collega il manipolo alla fonte luminosa (Fig. 25).
Fig. 25: Trasferimento delle curve dell’asta del colonscopio al tratto di collegamento manipolo-fonte luminosa.
Se nel corso della estrazione dello strumento si verifica la regressione contestuale del puntale, è possibile che si sia configurata un’ α-loop invertita, che richiede una rotazione antioraria effettuata con la mano destra (Fig. 26)
Fig. 26 A-B : La riduzione della voluta sigmoidea ad Alfa invertita (A), richiede una rotazione dell’asta del colonscopio in senso anti-orario (B).
Nella tecnica a 4 mani, l’endoscopista ottiene il medesimo risultato combinando, con la graduale retrazione del colonscopio, ammortizzata dall’infermiere, una pronunciata rotazione del busto verso destra, dislocando l’impugnatura verso il fianco destro, ovvero verso sinistra, a seconda che si tratti di un’ α-loop regolare o invertita (Fig. 27 A-D).
Fig. 27 A-D: Il raddrizzamento di una morfologia del sigma ad α–loop regolare (A), si effettua combinando la retrazione del colonscopio ed una pronunciata rotazione del busto verso destra( B); se l’ α–loop, è invertita (C), la rotazione del busto va effettuata verso sinistra (D).
La sequenza fotografica completa della manovra è riportata nel capitolo: Tecnica dell’intubazione a 4 mani.
Quando la manovra è eseguita correttamente, essa consente il recupero di ca. 30 cm. di strumento all’esterno del paziente, ma non comporta la retrazione del puntale del colonscopio, che, al contrario, allorchè l’endoscopista riguadagna la posizione frontale, scivola automaticamente in avanti. La condizione migliore per effettuare la manovra è quella di guadagnare un punto di aggancio (‘hooking the fold’), che solitamente è rappresentato dalla flessura splenica. Quasi sempre è possibile, con sigma conformato ad α–loop regolare, raggiungere la flessura splenica; qui il puntale viene angolato nella direzione in cui si percepisce di contrastare la sua retrazione; quindi l’endoscopista procede alla manovra (Filmato 2). Una volta che lo strumento è stato rettilineizzato, prima di procedere all’avanzamento, l’endoscopista deve ‘stabilizzare’ la posizione acquisita procedendo a rotazioni e controrotazioni del manipolo, per completare la telescopizzazione del sigma sul colonscopio, aspirando contemporaneamente tutta l’aria in eccesso.
Anche quando l’ α–loop è invertita, il colonscopio può essere fatto avanzare fino a cavallo della flessura splenica, fino a trovare un punto di ‘aggancio’ per procedere alla manovra di retrazione e rotazione anti-oraria (Filmato 3).
La figura sottostante raggruppa le diverse condizioni di α-loop che si possono realizzare in corso di intubazione del sigma, e sintetizza la combinazione di manovre da esercitare per il loro raddrizzamento (Fig. 28)
Fig. 28 : Differenti conformazioni di α-loop nel sigma e combinazione dei movimenti (frecce) da imprimere al colonscopio per il corretto raddrizzamento: α-loop regolare con curva a destra (in alto a sinistra), con curva a sinistra (in basso a sinistra); α-loop invertita con curva a destra (in alto a destra), con curva a sinistra (in basso a destra).
Quando il meso-sigma è particolarmente lungo, e l’endoscopista percepisce, dopo aver superato il giunto retto-sigmoideo, inizialmente una progressione agevole, che consente l’inserimento di 40-60 cm. di strumento, poi l’impegno dello strumento in un angolo acuto oltre il quale il colonscopio non progredisce, è probabile che l’intubazione abbia realizzato una cosiddetta “N-loop” lunga, con la porzione ascendente del sigma (S-top) molto estesa, e la porzione discendente, che si innesta verso la doccia paracolica sinistra, meno ampia (Fig. 29).
Fig. 29: Conformazione del sigma cosiddetta ‘N-loop’ lunga.
In questa condizione, se si tenta di forzare l’intubazione, il paziente accusa forte dolore, ma il puntale del colonscopio, pur centrato nel lume del colon, non avanza. Infatti, tutta la pressione del colonscopio contribuisce ad aumentare l’ampia curvatura della branca ascendente del sigma, senza trasmettere nessuna energia efficace alla progressione del puntale (Fig. 30).
Fig. 30: In presenza ‘N loop’ lunga, forzando l’avanzamento, col puntale impegnato nel discendente, la branca ascendente del sigma assorbe tutta la spinta, causando dolore al paziente.
Per riguadagnare la possibilità di avanzamento, in primo luogo bisogna retrarre il colonscopio lentamente, preferibilmente col paziente in posizione supina per poter eventualmente sfruttare meglio le manovre complementari di pressione sull’addome. Per accentuare al massimo l’effetto di raddrizzamento, si tenterà di ‘agganciare’, angolandolo in modo significativo, il puntale all’angolo sigma-discendente (“hooking-the-fold”) durante la retrazione del colonscopio (Fig. 31 A-D).
Fig. 31: Nella configurazione del sigma ad ‘N-loop’ lunga, la spinta sull’asta del colonscopio non consegue l’avanzamento, ma un ampliamento dell’ansa sigmoidea (A).Agganciando il puntale del colonscopio al discendente distale (B), è possibile retrarre gradualmente il colonscopio e ridurre progressivamente la curvatura del sigma (C-D).
Fig. 31: Nella configurazione del sigma ad ‘N-loop’ lunga, la spinta sull’asta del colonscopio non consegue l’avanzamento, ma un ampliamento dell’ansa sigmoidea (A).Agganciando il puntale del colonscopio al discendente distale (B), è possibile retrarre gradualmente il colonscopio e ridurre progressivamente la curvatura del sigma (C-D).
Fig. 31 E-F: La rotazione dell’asta del colonscopio verso destra (E), ribalta la curvatura parassita del sigma, e tende a completare la telescopizzazione del sigma sul colonscopio (F).
A completamento della manovra l’infermiere esercita una pressione sull’addome ricercando l’area più favorevole, confermata dall’effetto di avanzamento del puntale alla inserzione dell’asta (fig. 32).
Fig. 32: La pressione addominale guidata, al termine dei tentativi di raddrizzamento, contrasta il riformarsi della curva parassita del sigma.
L’endoscopista percepisce il guadagno dell’effetto one-to-one e può procedere lungo il colon discendente, completando la manovre col ripristino della posizione frontale al lettino del paziente.
Se i tentativi di ridurre l’estensione della curvatura sono inefficaci, è possibile effettuare un ulteriore tentativo posizionando il paziente sul fianco destro (Fig. 33 A-C)
Fig. 33: La posizione del paziente sul fianco destro, per la forza di gravità, modifica gli angoli dei giunti retto-sigma e sigma-discendente.
Fig. 33 B-C: Col paziente sul fianco sinistro (B) l’angolo del giunto retto-sigma (cerchio verde) è più ampio di quello sigma discendente (cerchio rosso). Col paziente sul fianco destro C), l’angolo del giunto sigma discendente diventa più ampio (cerchio verde), ed anche l’angolo della flessura splenica (S) si apre per la forza di gravità che trascina ib basso il colon trasverso.
L’effetto del cambiamento di posizione è quello di sfruttare la gravità per far scivolare il colon sul puntale del colonscopio e facilitare l’intubazione.
In alcuni casi, inizialmente si ottiene il raddrizzamento efficace della ‘N-loop’, ma il successivo impegno del puntale in una flessura splenica molto angolata, comporta il riformarsi della curva parassita (Fig. 34)
Fig. 34: Se una volta raddrizzato una ’N-loop’ lunga, il puntale del colonscopio si impegna in un angolo splenico particolarmente acuto, la curvatura del sigma tende a riformarsi .
Seppur raramente, in questa condizione, la progressione risulta impossibile anche adottando varie manovre ancillari (cambio di posizione, compressione addominale, uso del colonscopio con funzione ‘stiffness’,…), e nella nostra esperienza è una delle situazioni più difficili da risolvere da un punto di vista tecnico. Se l’endoscopista ha l’adeguata esperienza, ed i mezzi a disposizione, una possibilità di avanzamento è l’utilizzazione di un ‘overtube’ da posizionare sul colonscopio, che viene fatto scivolare, con estrema cautela, lungo l’asta all’interno del paziente, una volta che sia stato conseguito il maggior raddrizzamento possibile del sigma (fig. 35).
Fig. 35: L’uso di un ‘Overtube’, seppure attualmente in disuso con i moderni colonscopi, che dispongono in particolare della funzione ‘Stiffness’, può aiutare l’avanzamento qualora il colonscopio abbia un’asta particolarmente flessibile.
La manovra va eseguita sotto controllo radiologico, verificando che l’angolo retto-sigmoideo sia ottuso; se il servizio di endoscopia ne dispone, il controllo può avvenire con la parabola magnetica 3D (UPD system by Olympus ) (Fig. 36).
Fig. 36: La parabola magnetica 3D (UPD system by Olympus ), consente all’endoscopista di seguire real-time la disposizione del colonscopio all’interno del colon, di verificare la formazione di curvature, di controllare la modalità di raddrizzamento.