Sezione Operativa – Video

Treatment of Colonic Anastomotic Benign Stenosis Le stenosi anastomotiche benigne del colon possono essere trattate, in via preliminare, mediante dilatazione ncon palloncini ad alta pressione. Tuttavia, se la stenosi è severa, la dilatazione risulta parziale, è funzionalmente poco efficace e soprattutto non è permanente. L’elettroincisione è una manovra che consiste nell’effettuare incisioni radiali, graduali, mediante uno knife diritto o ad uncino, per conseguire un progressivo aumento di calibro della stenosi. Dopo ogni serie di incisioni radiali preliminari, se ne effettuano altre sui ponti di mucosa compresi fra due incisioni già effettuate, interrompendo la manovra quando compaiono punti metallici di sutura, e comunque quando l’endoscopista ritiene i aver guadagnato un calibro sufficiente .

La mucosectomia di lesioni neoplastiche estese nel colon ascendente, come rappresentato dal filmato, presenta difficoltà correlate al fatto che, quasi sempre, una parte della lesione è situata nel versante prossimale della plica. In queste circostanze l’endoscopista effettua la rimozione operando in retrovisione, ovvero può adottare la tecnica del ‘ribaltamento’. Dopo una prima serie di iniezioni sottomucose effettuate, in retrovisione, nella rima fra margine prossimale della lesione e mucosa sana, ne effettua una seconda a ca. 2 cm. di distanza, per ottenere un effetto ‘leva’ che, gradualmente, ribalta la porzione prossimale della lesione e la rende accessibile alla rimozione frontale. Solo a questo punto l’endoscopista completa l’iniezione sottomucosa delle porzione distale della lesione, iniettando la minima quantità utile a sollevare la porzione da resecare.

La polipectomia del colon effettuata in immersione facilita le manovre di posizionamento dell’ansa diatermica. In caso di resezione di voluminoso polipo sessile, l’instillazione di acqua allontana le pareti del colon dalla lesione, e consente di avere una buona visualizzazione dell’intero lume, facilita l’adeguato posizionamento del puntale del colonscopio, ed in definitiva di calibrare l’incarceramento della lesione.

Il metodo più sicuro per rimuovere lesione neoplastiche del colon con ampia estensione è quello della mucosectomia (EMR). Anche se tale tecnica presenta lo svantaggio di resecare la lesione in numerosi frammenti che rendono più difficile la valutazione istologica, il basso rischio di complicanze e la rapidità di esecuzione rendono la mucosectomia alla portata della maggioranza degli endoscopisti che effettuano procedure operative, al contrario della dissezione sottomucosa (ESD). Nel caso illustrato, la porzione distale della lesione, a sede canalare anale, viene dissecata con Hook-knife per rendere accessibile la rimozione all’ansa diatermica.

La rimozione endoscopica di polipi peduncolati del colon di grosse dimensioni, con peduncolo spesso, comporta un maggior rischio di sanguinamento immediato o tardivo. Il posizionamento di un presidio emostatico (endoloop) preliminare alla manovra di resezione con ansa diatermica, previene, o riduce in modo consistente, il sanguinamento immediato e dilazionato.

La polipectomia in immersione consiste nell’eseguire le manovre preliminari alla resezione della lesione da rimuovere inserendo acqua nel segmento sede della lesione stessa. Soprattutto in un sigma diverticolare, con lume operativo ridotto, l’acqua isola il polipo dalle pareti, facilita l’iniezione sottomucosa, agevola il posizionamento dell’Endo-loop, manovra particolarmente complessa in un tratto diverticolare, nonché la collocazione corretta dell’ansa diatermica. Prima di procedere al passaggio di corrente, si aspira l’acqua dal segmento in cui è impiantato il polipo.

L’esposizione del peduncolo, nella rimozione dei polipi peduncolati del colon, costituisce uno step fondamentale nella strategia operativa. Se la testa del polipo è dislocata prossimalmente alla base d’impianto del peduncolo, diviene tecnicamente difficile sia il posizionamento dell’endo-loop, sia quello dell’ansa diatermica. Se il lume del segmento in cui il polipo è impiantato è sufficientemente ampio, la tecnica dell’immersione, che comporta il galleggiamento della testa del polipo, risulta utile ad esporre correttamente il peduncolo. Se il lume invece è ridotto, come nel caso del filmato, l’iniezione calibrata del peduncolo consegue l’erezione del polipo e, di conseguenza, facilita il posizionamento dell’ansa diatermica.

Lucio Petruzziello

Lucio Petruzziello

Valeria Villani

Lucio Petruzziello