Il Superamento del Sigma – Parte 1

Fig. 1: Il mesosigma (1) presenta una morfologia a “V”, e collega la voluta sigmoidea alla cavità addominale.

La conformazione della pelvi, e la proiezione anteriore del promontorio sacrale, comportano che, nel corso della intubazione, il colonscopio, una volta superato il giunto retto-sigmoideo, proceda anteriormente (verso la parete addominale) ed in direzione della cavità sinistra dell’addome.

In tal modo si viene a conformare la parte superiore  (ᔐ-top) della cosiddetta “ ᔐ sigmoidea” (Fig. 2)

Fig. 2: Il segmento iniziale del sigma costituisce la branca ascendente (ᔐ-Top , freccia rossa) della ᔐ sigmoidea.

Successivamente, il sigma ripiega posteriormente in direzione della doccia paracolica di sinistra, conformando la cosiddetta branca inferiore (ᔐ-down) della “ᔐ sigmoidea” (fig. 3)

Fig. 3: Il segmento finale del sigma, prima di collegarsi con il colon discendente, ripiega posteriormente verso la doccia paracolica di sinistra, conformando la branca inferiore (ᔐ-down) della “ᔐ-sigmoidea”

Tale conformazione del sigma, con alcune varianti, rappresenta l’80% dei casi incontrati in corso di colonscopia, e comporta che, nel corso della intubazione, il colonscopio realizzi una spirale più o meno pronunciata, a sviluppo orario, compresa fra il giunto retto-sigmoideo ed il giunto sigma-discendente.

Nel corso dell’intubazione, la lunghezza del sigma può variare dai 40 agli 80 cm., a seconda della lunghezza del meso e della trazione esercitata dal colonscopio. Quando l’endoscopista evita la formazione delle curve parassite, o procede al loro raddrizzamento, la lunghezza del sigma è compresa fra i 30 e 35 cm. .

Poiché l’intubazione del sigma è la parte più impegnativa dell’intubazione del colon ( circa il 70% del tempo totale dell’intubazione viene impiegato nel superamento del sigma), l’endoscopista deve adottare tutte le misure utili ad evitare la creazione di curve eccessive, curve che, nella maggioranza dei casi, si sviluppano proprio nel sigma. Percepire e mantenere la configurazione rettilinea del colonscopio è il metodo che l’endoscopista dovrebbe preferibilmente adottare adottare. Diversamente l’intubazione diviene più complicata e dolorosa per il paziente.

Da un punto di vista pratico, ai fini dell’intubazione, possiamo identificare tre varianti principali morfologiche del sigma:

1) Il sigma con meso corto

2) Il sigma con meso lungo

3) Il sigma convoluto

Ciascuna di queste tipologie rappresenta una condizione differente per quanto riguarda l’approccio endoscopico, e ciascuna di esse richiede la combinazione di manovre ancillari utili ai fini di una progressione agevole e non dolorosa per il paziente.

Normalmente l’endoscopista non è in grado di conoscere la configurazione del sigma che si appresta ad intubare, e deve cercare di intuirla analizzando le manovre adottate ed i risultati conseguiti.

Quando il sigma è caratterizzato da un meso corto (Fig. 4), il superamento in corso di endoscopia è caratterizzato dalla presenza, subito dopo il giunto retto-sigmoideo, di volute più o meno angolate, ma di estensione relativa; una volta superate, il puntale del colonscopio perviene rapidamente  al giunto retto-sigmoideo. In genere la tecnica di avanzamento, in un sigma con queste caratteristiche, richiede una progressione centimetro per centimetro, ruotando lo strumento ogni volta che viene superata una plica, evitando di angolare eccessivamente il puntale per non configurare  l’effetto a ‘manico d’ombrello’.

Fig. 4: Aspetto Radiologico del sigma con meso corto.

Una volta superato il giunto retto-sigmoideo, riconoscibile perchè è il punto dal calibro più stretto di tutto il colon, molti endoscopisti adottano immediatamente la rotazione del paziente dalla posizione laterale sinistra a quella supina. Con la tecnica a 4 mani, cui facciamo riferimento, il paziente può inizialmente essere lasciato in decubito laterale sinistro, mentre il colonscopio, impugnato dall’endoscopista, viene fatto avanzare dall’infermiere.

Tanto che il paziente sia in posizione laterale, che supina, il giunto retto-sigmoideo appare alla destra del monitor (fig. 5).

Fig. 5: Il giunto rettosigmoideo (freccia blu), col paziente in posizione laterale sinistra, appare sulla destra del monitor.

La tecnica di superamento del giunto, e della parte ascendente della ᔐ sigmoidea, è diversa da quella adottata dagli endoscopisti che adottano la tecnica a 2 mani. Questi ultimi procedono, una volta che la punta del colonscopio è giunta a cavallo del giunto, ad angolare il puntale verso il lume del sigma ed a retrarre più volte il colonscopio, con la finalità di ‘appiattire’ l’angolo fra retto e sigma. Successivamente, ruotando lo strumento, sempre con la mano destra, in senso orario, guadagnano la stabilizzazione del giunto in posizione il più possibile rettilinea, e procedono all’intubazione della parte iniziale del sigma. Continuando a ruotare lo strumento in senso orario, a mantenendo il puntale al centro del lume, lasciano avanzare lentamente il colonscopio fino al giunto sigma-discendente.

Nella tecnica a 4 mani, col paziente il posizione laterale sinistra, l’infermiere fa avanzare il puntale fino a livello del giunto retto-sigmoideo, che compare sempre sulla destra del monitor (fig. 6).

Fig. 6: Il primo tempo dell’intubazione del sigma distale, nella tecnica a 4 mani, consiste nell’appaiare il puntale del colonscopio a livello della plica che caratterizza il  giunto retto-sigmoideo.

Quindi l’endoscopista, mantenendo lo strumento rettilineo per tutta la sua lunghezza, ed in leggera trazione,  angola progressivamente il puntale del colonscopio verso destra, possibilmente per tutta la corsa della manopola.  Questa manovra consegue, analogamente alla retrazione esercitata dall’endoscopista nella tecnica a 2 mani, l’appiattimento dell’angolo retto-sigma, ed un automatico avanzamento del puntale lungo la branca superiore (ᔐ-top) dell’ansa sigmoidea (fig. 7).

Fig. 7: L’angolazione progressiva e pronunciata del puntale verso destra, mantenendo lo strumento in leggera trazione, comporta l’appiattimento dell’angolo retto-sigmoideo.

Successivamente l’endoscopista, sempre mantenendo lo strumento rettilineo fra manipolo e l’impugnatura dell’infermiere, ruota il busto verso destra per imprimere una rotazione di circa 90° al puntale del colonscopio (Fig. 8 A-B), lasciandolo  avanzare (“right turn shortening”).

Fig. 8 A-B: Con la rotazione del busto verso destra, l’endoscopista trasmette al puntale una rotazione (B) che completa l’appiattimento della ᔐ–top del sigma ed indirizza il colonscopia verso la porzione ᔐ–down del sigma

In tal modo il segmento di colonscopio subito prossimale al tratto angolabile, meno flessibile, avanza a cavallo dell’angolo retto-sigmoideo e stabilizza il raddrizzamento conseguito; il puntale può essere rilasciato per ritornare in posizione rettilinea .

Quindi il colonscopio viene fatto avanzare dall’infermiere, modulato dalla trazione dell’endoscopista, lungo la branca discendente della ᔐ sigmoidea, fino a guidare il puntale a cavallo del giunto sigma-discendente .

Appena il puntale è in prossimità dell’angolo sigma-discendente, l’endoscopista ‘anticipa’ il passaggio angolando verso sinistra , se il busto è ancora ruotato verso destra, ovvero verso l’alto se ha riguadagnato una posizione frontale al lettino del paziente (Fig. 9).

Fig. 9 :Conseguito il passaggio della porzione  ᔐ-down del sigma, il puntale viene spinto verso il giunto sigma-discendente, ‘anticipando’ l’angolazione del puntale in direzione del lume.

Se l’endoscopista  percepisce tensione sulle manopole che possono indicare che il puntale è ancora impegnato in qualche curvatura, può provvedere ad effettuare una manovra di rotazione verso destra col busto, di circa 90°, per imprimere l’effetto al puntale e completare il raddrizzamento del colonscopio e la ‘telescopizzazione del sigma sul colonscopio (Fig. 10 A – B). 

Fig. 10 A-B : Se le manovre di ‘raddrizzamento’ (A - shorthening technique) del sigma sono state effettuate correttamente, esso risulterà ‘telescopizzato’ sul colonscopio (B)

Anche in questa circostanza accentuando fino a fine corsa l’angolazione del puntale, l’endoscopista si aggancia alla mucosa (“hooking the fold”), e trascina in avanti lo strumento, fino a portare a ridosso dell’angolo sigma-discendente la porzione più prossimale del colonscopio (Fig. 11).

Fig. 11: Quando il puntale del colonscopio ha superato la plica del giunto sigma-discendente, l’angolazione del puntale aggancia il colonscopio al discendente, lo trascina in avanti raddrizzandone la porzione distale al puntale,  posiziona  a ridosso del giunto un tratto meno flessibile di strumento.

La manovra viene completata rilasciando il puntale in posizione libera, e ruotando il busto verso destra e verso sinistra per imprimere movimenti di rotazione alternati al puntale del colonscopio e  stabilizzare in posizione rettilinea il sigma che è stato ‘accorciato’ (Fig. 12 A-B).

Fig. 12 A-B: Quando il puntale del colonscopio ha guadagnato il lume del discendente, le rotazioni alternate del busto verso destra e verso sinistra stabilizzano la posizione rettilinea del colonscopio.

Se la manovra è stata correttamente seguita, il puntale del colonscopio risulterà posizionato nel discendente, l’endoscopista non percepirà alcune tensione sui comandi del manipolo, e lo strumento manifesterà, all’avanzamento, l’effetto one-to-one.

Fig. 13 A-C: Il puntale del colonscopio viene fatto avanzare fino a cavallo del giunto retto sigmoideo (A). L’endoscopista richiede l’avanzamento fino a che la plica del giunto, visibile sulla destra del monitor (B), non è più inquadrabile dell’ottice dello strumento. Talvolta è possibile intravedere il lume dell’ ᔐ-top del sigma distale (C – freccia blu).

Fig. 14 A-D L’angolazione del puntale verso destra, se possibile fino a fine corsa, determina l’appiattimento dell’ ᔐ-top del sigma, ed in progressivo avanzamento del colonscopio (B-D).

Fig. 15 A-C: Con la rotazione del busto verso destra, l’endoscopista trasmette la rotazione al puntale, che avanza lungo l’ ᔐ-down del sigma; nel corso della manovra non sempre il lume visibile (B – la freccia blu indica la direzione del lume), e l’endoscopista percepisce lo scivolamento della mucosa davanti al puntale, fino a ridosso della plica sigma.discendente (C),

Fig. 16 A-B: Avanzando con il colonscopio (A)oltre l’ ᔐ-down del sigma, si intravede la plica del giunto sigma-discendente (B).

Fig. 17 A-B: La rotazione del colonscopio in senso orario, impressa dall’endoscopista attraverso la rotazione a destra del busto, stabilizzano il raddrizzamento del sigma (B).

Fig. 18 A-B: Appena superato il giunto sigma-discendente, l’endoscopista aggancia il puntale al versante prossimale (A) per trascinare in avanti il colonscopio (B).

Fig. 19 A-B:  Rilasciando in posizione libera il puntale, l’endoscopista effettua rotazioni e controrotazioni dello strumento (A)  per stabilizzarlo nel lume del discendente (B).

Quando l’endoscopio non riesce ad avanzare nel sigma, e l’endoscopista rileva la presenza di un angolo acuto, forzare l’avanzamento non consegue alcun risultato, e l’insufflazione di aria anziché distendere il lume tende ad accentuare le angolature, oltre a risultare dolorosa per il paziente. Poiché il sigma rappresenta il distretto strategico per conseguire una intubazione corretta del colon, in primo luogo bisogna retrarre lo strumento fino al giunto ed adottare un avanzamento minuzioso e calibrato (nel sigma vale la regola: “slower is faster”).

Una angolazione estremamente pronunciata, non riducibile con l’angolazione del puntale, può essere riconducibile a) ad una severa diverticolosi, o b) alla presenza di aderenze post-operatorie, o c) all’indovamento nella pelvi della parte discendente (ᔐ-down) dell’ansa sigmoidea.

a)Se in un paziente anziano si sospetta una malattia diverticolare, e l’angolazione tende ad ‘imprigionare’ il puntale del colonscopio, qualora si rivelino infruttuosi i cambiamenti di posizione, l’opzione da adottare seconda istanza è quella di utilizzare un colonscopio pediatrico. In genere, combinando l’uso di un colonscopio con calibro ridotto, al cambio di posizione del paziente, l’avanzamento dello strumento risulta possibile. In alcuni casi il calibro del sigma risulta talmente ridotto dalla fibrosi peridiverticolare, che l’insufflazione non consegue la possibilità di visualizzare il lume del viscere. In tal caso, meglio con il paziente sul decubito laterale sinistro, è opportuno adottare la tecnica dell’immersione (Fig. 20 A-B ). Essa consegue il vantaggio di ottenere una distensione graduale e persistente nel segmento da intubare, contrariamente all’aria che si accumula nei segmenti del colon destro o nel retto. 

Fig. 20 A-B: Nel sigma diverticolare caratterizzato da pronunciata riduzione del lume, la tecnica dell’immersione risulta vantaggiosa poichè l’acqua instillata persiste nel segmento da intubare (B). La posizione  laterale sinistra favorisce l’accumulo nell’ansa sigmoidea (A).

In nessuna condizione, come nel colon diverticolare con substenosi del lume, vale la regola della progressione graduale, guadagnata più che con la spinta richiesta all’infermiere, con piccoli movimenti, ripetuti, di angolazione e di torsione impressi al puntale rispettivamente con le manopole e con rotazioni del busto. Il filmato dimostra l’efficacia della intubazione in immersione e le modalità di avanzamento mediante rotazione del colonscopio.

L'intubazione del sigma diverticolare con restringimento del lume è facilitata dalla tecnica in immersione e dal superamento delle volute con movimenti alternati di rotazione e controrotazione.

b)Se la progressione risulta difficile in un paziente con pregressi interventi chirurgici addominali, responsabili di fenomeni aderenziali, l’alternativa da seguire è quella di cambiare il decubito del paziente sul lettino, inizialmente in posizione supina, utilizzando tentativi di compressione che possano agevolare l’avanzamento del puntale. Se le manovre sono inefficaci, si posiziona il paziente sul fianco destro, per variare l’apertura dell’angolo retto-sigmoideo, sempre che esso non risulti incarcerato dalle aderenze presenti nella cavità addominale. Infine, con l’impiego di un colonscopio pediatrico, o di un gastroscopio, si verifica se sia possibile avanzare fino a ridosso delle angolazioni, che in questi casi sono poco prevedibili, e di adottare la tecnica di agganciamento, avanzamento e rotazione per appiattire le pliche (“hang on and turn over”) Fig. 21 .

Fig. 21 : Manovra “hang on and turn over”.

c)Se l’avanzamento nel sigma risulta impegnativo in un/una paziente molto magro, e con bacino piccolo, è verosimile che la voluta sigmoidea sia impegnata nella pelvi, in cui il puntale del colonscopio trova poco spazio per effettuare manovre si svolgimento delle anse. In questi casi, evitando di insufflare , o aspirando quella in eccesso, è vantaggioso innanzitutto posizionare il paziente sul fianco destro, valutare i vantaggi offerti dalla instillazione di acqua, o dall’impiego di un colonscopio pediatrico o di un gastroscopio. In genere, in questi pazienti, la difficoltà principale dell’intubazione è concentrata nel sigma, che, una volta superato correttamente, rende agevole e rapida la progressione al cieco.