Il passaggio della fessura splenica

Fig. 1: Per il superamento della flessura splenica, è preferibile che il paziente sia in posizione supina.

Se il sigma è stato correttamente rettilineizzato, il passaggio attraverso la flessura si effettua, una volta che il puntale è a ridosso della curva, aspirando aria e angolando il puntale verso sinistra, mentre l’infermiere provvede ad inserire gradualmente l’asta del colonscopio (fig. 2 A-B).

Fig. 2 A-B: Se l’endoscopista ha opportunamente raddrizzato le volute sigmoidee, dopo una calibrata desufflazione (A), angolando il puntale verso sinistra (B), esso supera senza particolari difficoltà la flessura splenica ed imbocca il tratto distale del trasverso.

La conferma dell’avvenuto superamento si ha con la visualizzazione del lume triangolare, caratteristico del colon trasverso (Fig. 3).

Fig. 3: Il lume triangolare del colon trasverso testimonia il superamento della flessura splenica.

Se la conformazione della flessura splenica è ad angolo molto acuto, la inserzione del colonscopio da parte dell’infermiere può non conseguire l’avanzamento del puntale, ma tradursi in una pressione concentrata (‘manico d’ombrello’) che sospinge verso l’alto la flessura splenica, causando dolore al paziente. Di conseguenza, l’ulteriore spinta di inserzione tende a facilitare il riformarsi delle anse sigmoidee, vanificando l’efficacia della manovra (fig. 4 A-B).

Fig. 4 A-B: Se l’angolo splenico è particolarmente acuto, si realizza l’effetto a ‘manico d’ombrello’ (A) poichè il vettore di spinta sull’asta del colonscopio viene concentrata su una piccola superficie della parete del colon (cerchio rosso). L’ulteriore spinta di inserimento esercitata dall’infermiere, vanifica la progressione poiché facilita il riformarsi delle anse sigmoidee (B).

Anche in questa circostanza, così come per le angolazioni acute del sigma, lo scopo dell’endoscopista è quello di ottenere un ampliamento della superficie di appoggio tra colonscopio e parete colica, ovvero di conseguire un angolo ‘aperto’ fra l’asse del colon discendente e quello del trasverso, al fine si ottenere lo scivolamento, e quindi l’avanzamento, del colonscopio.

Se si dispone di colonscopio standard, l’opzione più immediata è quella di richiedere una inspirazione profonda al paziente, valutando se questa semplice manovra facilita la progressione (Fig. 5).

Fig. 5: In alcuni casi, l’inspirazione profonda trasmette una pressione sulla sommità della flessura splenica che facilita il passaggio del colonscopio nel trasverso distale.

Se l’inspirazione profonda non sortisce un effetto favorevole, il cambiamento di decubito dalla posizione supina a quella sul fianco destro, nella maggior parte dei casi agevola la progressione per effetto sul cambiamento dell’apertura dell’angolo splenico (fig. 6 A-D).

Fig. 6 A-D: Il decubito sul fianco sinistro (A) facilita la persistenza di un angolo chiuso (cerchio rosso - B) a livello della flessura splenica (S), che si modifica poco in posizione supina; in decubito sul fianco destro (C), la forza di gravità facilita l’apertura dell’angolo splenico ( D - cerchio verde) e questo cambiamento agevola il passaggio del colonscopio.

Questa manovra comporta, per la forza di gravità, lo scivolamento del trasverso nella parte destra dell’addome, con trazione sul tratto distale del trasverso e conseguentemente allargamento dell’angolo fra asse del discendente e quello del trasverso. In questa posizione, dopo aver retratto il colonscopio per il tratto in eccesso, si procede nuovamente all’inserzione, e, nella maggioranza dei casi, si ottiene la progressione.

Se si dispone di colonscopio con modalità variabile di irrigidimento dell’asta, una volta verificata l’impossibilità di superare l’angolo splenico, il colonscopio viene retratto fino a percepire la libera mobilità del puntale e l’assenza di resistenza sull’asta del colonscopio. Quindi, verificata la modalità one-to-one, si irrigidisce al massimo la funzione stiffness (valore 3), e di ripropone l’inserzione del colonscopio, evitando di angolare eccessivamente il puntale, angolazione che faciliterebbe di nuovo l’effetto manico d’ombrello. Il razionale d’impiego della funzione stiffness consiste nella maggiore resistenza del colonscopio alla flessione passiva nel tratto sigmoideo, e quindi alla capacità di trasmettere meglio al puntale il vettore di spinta (Fig. 7).

Fig. 6 A-D: Il cambio di posizione del paziente modifica l’ampiezza degli angoli che riuniscono i segmenti fissi del colon (discendente ed ascendente), con quelli mobili (sigma e trasverso). La forza di gravità trascina i segmenti mobili e trasforma gli angoli acuti (cerchio rosso) in angoli ottusi (cerchi verdi), più agevoli da intubare. Anche l’angolo fra sigma e discendente viene modificato. (S = flessura splenica; H = flessura epatica).

Anche in questo caso il superamento della flessura splenica può essere favorito invitando il paziente ad inspirare profondamente per abbassare il diaframma e, con esso, la flessura. Ovviamente, anche utilizzando un colonscopio con funzione stiffness, in casi difficili, il cambio di posizione sul fianco destro facilita la progressione nel trasverso.

Oltre che per alcune volute angolate del sigma, il colonscopio con funzione ‘passive bending’ risulta vantaggioso anche nel superamento della flessura splenica. Il principio di funzionamento ricalca quello già descritto in altri segmenti, e riproduce il concetto di ampliamento dell’arco di contatto fra colonscopio e parete del colon (fig. 8 A-B)

Fig. 8: Il segmento ‘passive bending’ (giallo) flette passivamente quando il tratto terminale del colonscopio esercita una pressione consistente sulla parete colica, ad amplia il segmento arcuato di contatto fra strumento e angolo colico. In tal modo si realizza un angolo più aperto (cerchio verde) che, riducendo l’attrito e la concentrazione di pressione, facilita lo scivolamento e quindi l’avanzamento (A).

Il colonscopio dotato di tecnologia ‘passive bending’ è dotato di una maggiore rigidità complessiva dell’asta, che rende meno frequente la necessità di utilizzare anche la funzione ‘stiffness’. Tuttavia, in casi in cui il superamento della flessura splenica risultasse particolarmente impegnativo, è opportuno ricorrere alle manovre ancillari descritte precedentemente (B).

L’endoscopista esperto procede alla intubazione della flessura splenica, così come per ogni segmento molto angolato, cercando di ‘agganciarsi alla plica dell’angolo splenico per trascinare in avanti la porzione non angolabile del colonscopio a ridosso del tratto angolabile (procedura ‘active bending’). I passaggi prevedono, col paziente in posizione supina, in prima istanza l’aspirazione di aria in eccesso (fig. 9 )

Fig. 9: Il primo tempo prevede l’aspirazione di aria in eccesso.

Quindi l’endoscopista provvede ad iniziare l’angolazione progressiva del puntale verso sinistra (fig. 10)

Fig. 10: Il secondo step prevede la graduale angolazione verso sinistra del puntale angolabile.

Quando si intravede il lume oltre la plica, l’endoscopista accentua l’angolazione verso sinistra ed aggiunge l’angolazione verso il basso, ruotando gradualmente lo strumento verso sinistra (fig. 11)

Fig. 11: Accentuando l’angolazione verso sinistra, l’endoscopista procede all’angolazione verso il basso e alla rotazione dello strumento verso sinistra.

Se a seguito di queste manovre combinate si intravede il lume dell’ascendente distale, si ruota a fondo l’angolazione per agganciarsi al versante prossimale della plica splenica e trascinare in avanti lo strumento (fig. 12)

Fig. 12: Se l’endoscopista intravede il lume del trasverso distale, può procedere alla angolazione massima del puntale per fare perno sul versante prossimale della plica splenica e trascinare in avanti il colonscopio.

A questo punto il puntale viene rilasciato in posizione libera e la spinta di avanzamento consente di guadagnare il tratto distale del colon trasverso (Fig. 13).

Fig. 13: Quando il puntale è inserito per un segmento sufficiente nel trasverso, il puntale viene rilasciato in posizione libera e la spinta di avanzamento lo proietta nel trasverso distale.

Fig. 14 : Aspetto dell’angolo splenico dal discendente prossimale

Fig. 15: Il puntale procede fino a ridosso dell’angolo splenico.

Fig. 16: L’aspirazione di aria consegue un ulteriore avanzamento del colonscopio

Fig. 17: L’a graduale angolazione verso sinistra appiattisce la plica splenica.

Fig. 18: Accentuando l’angolazione a sinistra, angolando verso il basso e ruotando l’asta del colonscopio a sinistra il puntale avanza nel segmento distale del trasverso.

Fig. 19: Agganciandosi al versante prossimale della plica splenica, e successivamente rilasciando il puntale in posizione libera, lo strumento avanza nel trasverso distale.