Manovre Ancillari

La pressione manuale è la prima manovra ancillare da adottare in caso di difficoltà di avanzamento del colonscopio. Essa viene prima saggiata dall’operatore, che individua l’area dell’addome su cui la pressione risulta efficace, quindi replicata dall’infermiere con la mano sinistra, mentre l’endoscopista recupera la gestione del manipolo del colonscopio con entrambe le mani. Quando l’infermiere guadagna l’esperienza adeguata, egli è in grado di selezionare autonomamente il tipo di pressione addominale e le condizioni in cui essa si rende necessaria. La pressione addominale è più efficace, e più facile da adottare, col paziente in posizione supina. Essa viene effettuata in punti ‘specifici’, che l’endoscopista identifica in base al tratto di strumento già inserito, ed al segmento in cui egli ritiene di essere pervenuto; oppure può essere applicata su punti ‘aspecifici’ della parete addominale, individuati dall’infermiere, o preliminarmente dall’operatore, punti in cui, esercitando una pressione con la punta delle dita, si guadagna l’avanzamento del puntale del colonscopio. A seconda delle circostanze, la pressione addominale può essere perpendicolare alla parete dell’addome, ovvero può essere direzionale, orientando la pressione, con la punta delle dita, verso un quadrante dell’addome.

La figura 1 riporta i punti di pressione ‘specifici’ sulla parete addominale.

Fig. 1: I punti ‘specifici’ di pressione addominale:

1 – La pressione perpendicolare, o leggermente orientata verso l’inguine, in regione sovrapubica viene utilizzare per contenere l’allargamento della porzione superiore dell’ansa sigmoidea;

2 – La pressione sottosternale, attuata con la punta delle dita perpendicolarmente alla parete addominale, contribuisce a ridurre la sospensione del colon trasverso ed indirizza la progressione del puntale del colonscopio verso la flessura epatica;

3 - La pressione direzionale orientata dall’area ombelicale verso il quadrante sinistro dell’addome, impedisce, o riduce, l’estensione dell’ansa sigmoidea durante l’intubazione del colon discendente.

4 – La pressione direzionale sul quadrante destro-superiore dell’addome, orientata verso il diaframma, modifica la sospensione della flessura epatica;

5 – La pressione direzionale esercitata sul fianco destro in direzione ombelicale, modifica l’’asse del colon ascendente, e supporta la progressione dalla valvola ileo-cecale verso il cieco.

Se la pressione è necessaria quando lo strumento è inserito per ca. 20 cm., e l’inserimento provoca dolore al paziente, ma non comporta l’avanzamento del puntale del colonscopio, essa va effettuata in regione sovra pubica, dopo aver retratto il colonscopio per tutto il tratto superfluo, ed aver riguadagnato il rapporto corretto di inserimento/avanzamento (‘one-to-one’ degli anglosassoni). In tale distretto, la pressione esercitata è perpendicolare alla parete addominale, o leggermente orientata dall’ombelico verso il pube, con la mano in tal caso parzialmente arcuata, con lo scopo di ‘contenere’ la sommità dell’ansa ad S o N ed offrire un ‘perno’ all’avanzamento del colonscopio (fig. 2 A-B).

Fig. 2 A-B: Se risulta difficile il passaggio del giunto Retto-sigma (A) per l’eccessiva angolazione (cerchio rosso), la pressione manuale sovrapubica funge da perno, facilita l’ampliamento dell’angolo (cerchio verde) e l’avanzamento del colonscopio (B).

Se il sigma è stato rettilineizzato, ed il puntale del colonscopio è impegnato nell’angolo splenico, talvolta l’inserimento può facilitare il riformarsi dell’ansa sigmoidea (Fig. 3 A-B).

Fig. 3 A-B: Se il superamento della flessura splenica è difficoltoso (A), e non si dispone di colonscopio a rigidità modulabile, l’inserimento del colonscopio è inefficace, e tende a riprodurre un’ansa parassita nel sigma (B).

In tal caso , se non si dispone di strumento a rigidità variabile, prima di posizionare il paziente sul fianco destro, al fine di ottenere ‘l’apertura’ dell’angolo splenico, si può effettuare una pressione ‘direzionale’, dall’ombelico verso il fianco sinistro, per sostenere l’assetto rettilineo del colonscopio (fig. 3 C).

Fig. 3 C - D: La pressione direzionale dall’ombelico verso il fianco sinistro (3 C) sostiene il raddrizzamento del sigma e facilita il superamento della flessura splenica (3 D).

Anche in questo caso, prima della pressione addominale, il colonscopio va retratto per tutto il segmento superfluo.

Un’area tipica di pressione ‘perpendicolare’ è quella sottosternale (vedi fig. 1 – 2), per fissare l’arcata del colon trasverso dopo averla accorciata con le adeguate manovre del colonscopio (Fig. 4). La pressione sottosternale, nella nostra esperienza, è più efficace di quella sovra ombelicale descritta da molti autori, e facilita considerevolmente l’avanzamento del puntale fino alla flessura epatica

Fig. 4: La pressione perpendicolare in regione sottosternale sostiene l’accorciamento del colon trasverso, conseguito dopo le manovre di retrazione e pull-back del colonscopio, ed agevola l’avanzamento dello strumento verso la flessura epatica.

Raramente risulta utile effettuare una pressione direzionale sull’area della flessura epatica (fig. 1 – 4), per modificare la sua sospensione ed agevolare l’avanzamento del colonscopio.

La pressione ‘direzionale’ sul fianco destro dell’addome ( fig. 1 – 5,il cosiddetto ‘punto di Waye), esercitata con le punta delle dita in direzione ombelicale, è utilizzata per sospingere il colonscopio medialmente allorchè esso si impunta a livello della valvola ileo-cecale e non avanza fino al cieco (fig. 5).

Fig. 5: La pressione sul fianco destro (punto di Waye) in direzione ombelicale, risulta utile nel caso in cui il puntale del colonscopio non proceda oltre il livello della valvola ileo-cecale.

In caso di insuccesso con questo tipo di pressione, l’alternativa è quella di posizionare il paziente in posizione prona sul lettino.

Quando l’anatomia del colon è complessa, e le anse sono tortuose, l’endoscopista, saggiando vari punti dell’addome con la punta delle dita, ricerca aree di pressione aspecifiche, che risultino efficaci per l’avanzamento del puntale del colonscopio, eventualmente combinandole con altre manovre quali l’inspirazione profonda, o il cambio di posizione.  

L’efficacia della pressione addominale può essere vanificata, o ridotta, in diverse circostanze. Nei pazienti obesi le volute sigmoidee tendono a dislocarsi verso il quadrante destro dell’addome; in particolare quando si intuba la flessura splenica, la spinta di inserzione tende a riformare l’ansa sigmoidea raddrizzata dalle manovre dell’endoscopista. Nei pazienti molto magri spesso è presente un trasverso ptosico che si frappone fra la mano ed il sigma da comprimere. Nei pazienti con marcata contrattura addominale la pressione manuale viene sostanzialmente vanificata. In pazienti con pregressi interventi chirurgici sul colon, la pressione addominale può talora essere utile, ma con ricerca di punti aspecifici per via dell’anatomia modificata dalla chirurgia. Infine, in caso di eccessiva insufflazione, la distensione delle anse rende difficile utilizzare i vantaggi della pressione addominale.

Quando viene modificata la posizione del paziente sul lettino, si modificano contestualmente gli angoli delle curvature fisse del colon; quello della flessura splenica e quello della flessura epatica. Infatti i segmenti mobili del colon, trasverso e sigma, tendono a seguire la forza di gravità e di conseguenza determinano una variazione del loro asse che incrocia quello de discendente e del colon ascendente (Fig. 6 A-D).

Fig. 6 A-D: Il cambio di posizione del paziente modifica l’ampiezza degli angoli che riuniscono i segmenti fissi del colon (discendente ed ascendente), con quelli mobili (sigma e trasverso). La forza di gravità trascina i segmenti mobili e trasforma gli angoli acuti (cerchio rosso) in angoli ottusi (cerchi verdi), più agevoli da intubare. Anche l’angolo fra sigma e discendente viene modificato. (S = flessura splenica; H = flessura epatica).

Il primo cambiamento di posizione del paziente si può rendere necessario per il superamento del giunto R-S; in tal caso il paziente può essere ruotato in posizione supina da quella di partenza (fianco sinistro). Se in fase di avanzamento l’endoscopista rileva difficoltà nel passaggio del giunto sigma-discendente, che talora può essere molto acuto, provvederà a sistemare il paziente sul fianco destro per favorire un allargamento dell’angolo di passaggio (Fig.7A-B)

Fig. 7 A-B: In caso di difficoltà di superamento del giunto Sigma-Discendente (S-D J), il cambio della posizione dal fianco sinistro (A) a quello destro (B) comporta il cambiamento dell’angolo da acuto (cerchio rosso) in ottuso (cerchio verde).

Anche il passaggio della flessura splenica, se caratterizzata da una forma molto angolata, può essere impegnativa. In tal caso, il paziente va posizionato sul fianco destro. All’inverso, il passaggio difficoltoso della flessura epatica può essere facilitato dalla posizione supina del paziente, ovvero da quella sul fianco sinistro (Fig. 6). Infine, se giunti alla valvola ileo-cecale lo strumento non riesce a progredire fino al fondo cecale, e qualora le manovre di pressione addominale non diano risultati si provvederà a posizionare il paziente in posizione prona.

Se risulta difficoltoso l’inserimento del colonscopio nel tratto distale dell’ascendente, il respiro profondo del paziente spesso facilita la riuscita della manovra (Fig.8)

Fig.8: L’inspirazione profonda comporta l’abbassamento del diaframma (frecce blu), che trasmette una pressione più o meno consistente sulla flessura splenica e su quella epatica.

L’abbassamento del diaframma, infatti, che consegue al respiro profondo, agevola lo scivolamento del colonscopio verso il basso.

In generale, l’endoscopista può richiedere al paziente di effettuare un respiro profindo allorchè la punta del colonscopio è impegnata in un’ansa e non riesce ad ‘agganciare’ una plica su cui fare perno per avanzare (hooking), cercando simultaneamente di aspirare aria.

L’eccessiva insufflazione di aria, o gas, non è mai vantaggiosa per l’intubazione del colon. Tuttavia anche quando essa è contenuta, può essere utile rimuoverla quasi del tutto per facilitare l’avanzamento del colonscopio. La condizione tipica in cui l’aspirazione agevola l’avanzamento, si ha quando lo strumento è impegnato nel colon trasverso (Fig. 9 A).

Fig. 9(A-B): L’aspirazione di aria, nel colon trasverso, va effettuata quando il puntale del colonscopio ha superato la parte mediale (A), dopo le manovre di accorciamento, e a seguito della pressione manuale sottosternale. L’effetto della desufflazione è quello di determinale l’accorciamento del trasverso. E l’avanzamento passivo del puntale dello strumento (B).

Infatti, una volta superata la parte mediale, effettuata la manovra di pull-back di accorciamento, esercitata la pressione manuale in regione sottosternale, l’aspirazione accorcia il colon trasverso e proietta automaticamente la flessura epatica a ridosso della punta del colonscopio (Fig. 1-B).

In molte circostanze, in base all’intuito acquisito con l’esperienza dall’operatore, l’effetto combinato di desufflazione, pressione addominale, inspirazione profonda, sortiscono effetti vantaggiosi poiché agistono su diversi segmenti dello strumento e del colon.