Colonscopio

Fig. 1 : La scelta dello strumento deve considerare le caratteristiche somatiche del paziente e le patologie raccolte anamnesticamente. Oltre al colonscopio standard (a destra), l’opzione del colonscopio pediatrico (al centro) va tenuta presente per pazienti in cui si sospettino aderenze (p.e. isterectomia), o affetti da diverticolosi severa. Talvolta anche la scelta di un gastroscopio (a sinistra) può risultare una scelta opportuna, purchè dotato di canale di lavaggio (cerchio azzurro).

Per esempio, sceglierà un colonscopio lungo, dotato di flessibilità variabile (c.d. Variable stiffness colonoscope) nella prospettiva di esaminare un paziente obeso, o con addome particolarmente globoso; mentre selezionerà un colonscopio pediatrico in pazienti con pregressa isterectomia, o con storia di diverticolosi severa. L’endoscopista esperto non realizza l’avanzamento nel colon con la semplice spinta, sia essa esercitata autonomamente o mediata da un assistente, ma ricorrendo ad una moltitudine di manovre, simultanee o sequenziali: utilizzando l’angolazione del puntale, la torsione dell’asta, la sua retrazione, l’aspirazione di aria per accorciare il colon, l’immissione di acqua in segmenti estremamente angolati (p.e. sigma diverticolare), ovvero variando la rigidità della porzione distale colonscopio nei modelli che consentono questa opzione.

E’ importante che l’operatore abbia familiarità con le caratteristiche tecniche dei colonscopi che utilizza (fig.2), che ne conosca le qualità ottiche e le opzioni disponibili (possibilità di lavaggio, dimensioni e posizione del canale di aspirazione, etc.).

Fig. 2: Caratteristiche dei puntali di differenti colonscopi, col manipolo in posizione verticale e l’asta del colonscopio rettilinea. Il cerchio rosso indica la posizione dell’ottica, i cerchi bianchi i fasci luminosi, il cerchio blu la posizione del canale d’aspirazione, il cerchio azzurro il canale di lavaggio. Nei puntali di sinistra (A - serie 180) e di centro (B - serie 185), il canale di lavaggio non è coassiale con il canale bioptico/aspirazione, a differenza del puntale di destra (C - serie 190). Alcuni colonscopi hanno tre fasci luminosi (cerchi bianchi), altri soltanto due.

Anche in fase di intubazione può risultare necessaria l’utilizzazione delle molteplici funzioni del colonscopio, attraverso l’uso di pulsanti posizionati sul manipolo (Fig.3); tutti i moderni colonscopi offrono funzioni di freezing delle immagini, l’attivazione della NBI (Narrow Band Imaging), la funzione di enhancement, talvolta la funzione zooming.

Fig: 3 Il manipolo di un moderno colonscopio presenta, oltre alle manopole di angolazione del puntale, pulsanti che consentono di attivare diverse funzioni (frecce); l’operatore seleziona le funzioni da attribuire a ciascun pulsante secondo le proprie preferenze. La manopola scanalata alla base del manipolo (freccia gialla - fig. 3A) attiva la variazione di rigidità della porzione distale del colonscopio.

Da un punto di vista generale, un moderno colonscopio presenta, nell’asta di inserzione, segmenti strutturali idonei a funzioni diverse. Un colonscopio standard essenzialmente è costituito da due segmenti funzionalmente diversi, il tratto angolabile, che consente la rotazione dell’estremità dello strumento in tutte le direzioni, e l’asta di inserzione, di lunghezza variabile, che è dotato di caratteristiche di flessibilità differenti a seconda dei modelli, e tuttavia non modificabili in corso di intubazione. Molti endoscopisti esperti preferiscono affrontare colonscopie difficili, per pazienti in cui precedenti colonscopie siano risultate incomplete, utilizzando strumenti dotati della funzione cosiddetta di rigidità modulabile. Tali colonscopi incorporano un segmento a flessibilità (o rigidità) variabile (Variable Stiffness Colonoscope), di ca. 25 cm di lunghezza, interposto fra l’asta di inserzione ed il segmento angolabile (fig. 4).

Fig. 4: Nei colonscopi cosiddetti a rigidità variabile, un tratto con struttura interna a molla, di ca. 25 cm. (segmento verde), è interposto fra asta di inserzione (segmento grigio) e tratto angolabile (segmento azzurro)

La rotazione di una manopola posizionata alla base del manipolo, attiva la tensione della molla che irrigidisce tale segmento ed agevola l’intubazione in condizioni particolari (fig. 5 e 6).

Fig. 5 A-C. Nei colonscopi dotati da flessibilità variabile del tratto terminale (variable stiffness colonoscope), con la manopola in posizione di riposo (freccia rossa), la molla non è messa in tensione (B) e la porzione distale del colonscopio presenta una flessibilità normale (C).

Fig. 5 D-F: Con la manopola in posizione di attivazione (C -freccia rossa), la molla viene messa in tensione (E) e la parte distale del colonscopio risulta più rigida (F).

Questa tecnologia si è dimostrata vantaggiosa in alcune condizioni specifiche, ed in condizioni aspecifiche. L’uso più frequente è nel superamento del colon trasverso ptosico (deep transverse), potendo, altresì, risultare utile nel superamento della flessura splenica e nel mantenimento rettilineo del sigma dopo le manovre di raddrizzamento (alfa loop o N loop lunga). In generale, la funzione può essere attivata, per valutarne l’efficacia, in tutte le condizioni in cui all’inserzione esercitata dall’endoscopista, o dall’infermiere, non corrisponde l’avanzamento del colonscopio nel colon. L’attivazione dell’irrigidimento deve sempre essere preceduta dalla retrazione del colonscopio per tutto il segmento superfluo, ovvero inefficace alla regressione. Un ulteriore sviluppo tecnologico, il più recente nella tecnologia strutturale dei colonscopi, è il cosiddetto sistema ‘Passive Bending’ (Fig. 6).

Fig. 6: I Colonscopi con tecnologia Passive Bending, sono caratterizzati dalla presenza di un segmento ad angolazione passiva (segmento giallo), interposto fra tratto angolabile (segmento azzurro) e tratto a rigidità variabile (segmento verde).

Introdotta poco più di 1 anno fa da Olympus, questa tecnologia utilizza la presenza, all’interno della guainetta distale opportunamente allungata, che riveste il tratto angolabile, di un corto segmento, all’incirca di 3 cm., che flette passivamente se sottoposto a pressioni angolari dalla parete del colon (fig. 7 e 8).

Fig. 7 A-B: I colonscopi con tecnologia Passive Bending (in basso nella foto A, in alto colonscopio standard), sono caratterizzati dalla presenza di un breve tratto , di circa 3 cm., incorporato nella guainetta distale che riveste la parte angolabile, che flette passivamente se sottoposto a pressione angolare da parte della parete colica. Ne risulta un tratto angolabile complessivamente più esteso (frecce blu) rispetto ad colonscopio standard (frecce rosse).

Fig. 8 A-B : Esercitando una forza analoga di avanzamento, un colonscopio con tecnologia Passive Bending ( a sinistra), realizza una curvatura più ampia rispetto ad un colonscopio standard (a destra).

In presenza di volute molto strette, il più delle volte nel sigma, se l’endoscopista esaspera la curvatura del tratto angolabile del colonscopio, facilita la condizione del cosiddetto ‘effetto bastone’ (‘walking-stick handle’ effect); questa manovra, in genere adottata da endoscopisti poco esperti, causa dolore al paziente e rende impossibile la progressione (fig. 9)

Fig. 9 : Effetto ‘bastone’ (‘walking-stick handle’ effect) del colonscopio. Se in una voluta molto angolata del sigma, l’operatore esercita una spinta (freccia nera) con il tratto angolabile completamente flesso (segmento azzurro), alla manovra consegue l’insorgenza di dolore, il mancato o scarsissimo avanzamento del puntale (freccia bianca), una tensione eccesiva sulla parete del sigma. Ciò è dovuto al fatto che tanto più piccola è la circonferenza inscritta nell’angolazione del puntale, tanto più concentrata è la pressione sul tratto di sigma su cui poggia lo strumento.

I colonscopi dotati della tecnologia a curvatura passiva (passive bending), sopperiscono a questa situazione favorendo, durante la spinta esercitata per l’inserzione, la flessione del tratto adiacente al puntale (Fig. 10)

Fig. 10: Effetto di ‘curvatura passiva’ del colonscopio. Rispetto ad un colonscopio standard, la flessione passiva del segmento adiacente al puntale, determina un ampliamento della curvatura del colonscopio impegnato nella voluta sigmoidea. Questo porta ad una distribuzione della pressione su un arco più ampio che facilita lo scivolamento, e quindi la progressione dello strumento (freccia bianca) coerente con la spinta di inserzione (freccia nera).