Polipectomia Colica

La Polipectomia del colon è una procedura operativa che incrocia due aspettative distinte: a) quella dell’endoscopista, che ha come obbiettivo quello di rimuovere con la metodologia più idonea le lesioni neoplastiche protrudenti del colon, e b) quella del paziente, che auspica di sottoporsi ad una procedura che abbia il minimo rischio di complicanze. Del resto la resezione endoscopica delle lesioni neoplastiche del colon rappresenta la procedura operativa più frequentemente utilizzata in endoscopia digestiva, e tutti gli endoscopisti dovrebbero maneggiare la tecnica con efficacia e sicurezza per il paziente, soprattutto se la procedura è rivolta alla terapia di lesioni non particolarmente complesse.

La parabola delle procedure operative del colon inizia più di 40 anni fa, quando Shinya, un medico giapponese che operava negli USA, nel settembre del 1969, effettuò la prima polipectomia colica; egli utilizzò un’ansa diatermica artigianale realizzata con il supporto tecnico di un ingegnere della Olympus, per rimuovere un polipo peduncolato del sigma in un paziente cinese di 70 anni ...... Noi non sappiamo di quale ‘paracadute’ disponesse il dott. Shinya per una manovra all’epoca audace; probabilmente considerò che, scegliendo un polipo peduncolato, sarebbe stato in grado di controllare un eventuale sanguinamento strangolando con l’ansa diatermica il peduncolo residuo del polipo ….

..... Da allora i progressi tecnologici sono stati formidabili, ed attualmente l’endoscopista può disporre di una gamma molto ampia di accessori, che consentono di ritagliare in modo appropriato la procedura operativa più conforme alla tipologia di lesione diagnosticata. La contropartita, ad una così ampia disponibilità di accessori, è che se da un lato l’endoscopista può azzardare la rimozione di lesioni più complesse, dall’altro utilizzare questi accessori richiede molta abilità e può rendere più difficile la procedura operativa.

Prima di affrontare una resezione endoscopica nel colon, l’endoscopista deve valutare i propri limiti e le condizioni oggettive in cui la procedura viene eseguita. Bisogna astenersi dall’affrontare lesioni troppo complesse per le proprie capacità, bisogna evitare procedure operative in soggetti con alto rischio di sanguinamento, ovvero in pazienti che non abbiano ottenuto una pulizia adeguata del colon.

Una condizione particolare è rappresentata dalla coesistenza di lesioni polipoidi e di cancro del colon. Se la lesione è situata in prossimità del carcinoma colico, essa vanno solo documentate perché il chirurgo possa adeguare i margini di resezione. Il rischio, pur contenuto, legato alla manovra endoscopica sarebbe superfluo in previsione della chirurgia. Se la lesione è distante dal carcinoma , sarebbe preferibile posticipare all’intervento chirurgico la polipectomia , dal momento che sono stati segnalati rischi che sull’escara della polipectomia si possano impiantare cellule cancerizzate provenienti dal carcinoma.

La polipectomia colica è una procedura operativa rivolta al trattamento endoscopico delle lesioni cosiddette protrudenti, che comprendono, in sostanza, quelli che comunemente denominiamo polipi peduncolati, semipeduncolati e polipi sessili, sottolineando come sia esperienza comune che la polipectomia è più o meno impegnativa per l’endoscopista in funzione di tre fattori: MORFOLOGIA, DIMENSIONE, SEDE della lesione da rimuovere.

Tuttavia, L’esecuzione di una procedura endoscopica operativa presuppone alcune regole basilari: Innanzitutto la valutazione della NATURA della lesione: presenza di peduncolo tozzo, o la testa di un polipo erosa, o di un’are depressa debbono far sospettare una infiltrazione maligna. In aggiunta a questi elementi morfologici la valutazione del segno del ‘non-lifting’ potrà fornire ulteriori elementi per decidere se affrontare, o meno, la rimozione della lesione .....

.... il conseguimento di un posizionamento favorevole per l’esecuzione della manovra: il lume deve essere privo di residui e le pareti sufficientemente distese, non a contatto con la lesione da rimuovere ...

.....bisogna ricordare che gli accessori fuoriescono elle ore ‘5’ dello strumento, ed una posizione analoga della lesione da rimuovere facilita la manovra operativa ...

Prima della polipectomia, l’endoscopista deve verificare di disporre di tutti gli accessori utili alla resezione, ed alle eventuali complicanze.

Da un punto di vista generale, in caso di lesioni protrudenti, possiamo prevedere di selezionare i vari passaggi operativi in base alla morfologia della lesione: a seconda che dobbiamo rimuovere polipi di piccole dimensioni, polipi peduncolati, o polipi sessili ....

Polipi di piccole dimensioni, entro 5-7 mm. di diametro, possono essere rimossi con pinza a freddo, con ‘hot biopsy’, con ansa a freddo ...

...... anche se va ricordato che l’uso della pinza a freddo va limitata a lesioni che possono essere rimosse completamente con uno o due morsi; diversamente il campo operativo viene oscurato dal sanguinamento, ed il rischio di persistenza di frammenti può favorire la successiva proliferazione della lesione ...

..... per la nostra esperienza, oggigiorno la ‘hot biopsy’ comporta più svantaggi che vantaggi, ed il suo uso andrebbe sconsigliato a favore dell’impiego ...

Lesioni sessili fino ad 1 cm. possono essere correttamente rimosse con ansa a freddo.

..... nei casi in cui piccoli polipi siano posizionati dietro una plica, l’uso di un cap facilita la corretta manovra di rimozione .....

..... ma se l’indagine è condotta senza cap, l’iniezione sottomucosa consente alla lesione di ‘emergere’ ed in tal modo è più agevole utilizzare l’ansa ...

Nello schema della diapositiva vedete elencati le condizioni particolari che possono caratterizzare la resezione endoscopica di un POLIPO PEDUNCOLATO: sostanzialmente caratteristiche del peduncolo e dimensioni della testa...

Per affrontare la rimozione di polipi peduncolati abbiamo come opzioni l’uso di questi accessori: ago da iniezione, clips emostatiche, endo-loop e naturalmente ansa diatermica...

.... una delle possibili complicanze lagate all’utilizzo di endo-loop, è rappresentata dall’inceppamento del loop all’interno del catetere .... in questo caso, è possibile sezionare il catetere, con una robusta forbice, a livello del canale bioptico, estrarre il colonscopio, sfilare la guaina dell’endo-loop, reintrodurre il colonscopio e rimuovere l’endo-loop dalla base del polipo.

....Le condizioni di particolare interesse, per quello che riguarda i polipi sessili sono rappresentate dal riscontro di polipi di grosse dimensioni, di polipi localizzati in sedi poco accessibili, da polipi a sviluppo orizzontale.

Se un grosso polipo sessile è localizzato nel retto, l’infiltrazione della base deve essere concentrata nella parte prossimale al fine di ottenere una corretta esposizione ed una rimozione in blocco.

Cosa fare DOPO LA POLIPECTOMIA ... innanzitutto osservare l’escara elettrica. Se è irregolare..... e presenta questi bottoni di infiltrazione ... bisogna marcare la sede con nero di china...

..... anche se la rima di sezione di un peduncolo appare sospetta, non bisogna esitare a procedere alla marcatura con nero di china.

Se pensiamo ai pionieri dell’endoscopia operativa, oggi le potenzialità della metodica si sono moltiplicate, tuttavia per sfruttarle l’endoscopista deve guadagnare una adeguata abilità nell’utilizzazione di tutte le risorse tecnologiche a sua disposizione.