Tecnica di Intubazione del Retto
Prima di procedere alla introduzione del colonscopio nel retto, è opportuno effettuare una esplorazione digitale del canale anale, utilizzando un gel lubrificante. In tal modo si ottiene il rilasciamento dello sfintere interno, e nel contempo è possibile controllare che non vi siano anomalie nel canale anale.
La posizione del paziente, all’inizio dell’intubazione, è sul fianco sinistro (fig. 1); ciò consente anche di esplorare il margine anale prima di introdurre il dito attraverso l’orifizio anale.
Fig. 1: L’inizio della procedura di intubazione avviene col paziente in decubito laterale sinistro.
Per inserire il colonscopio, l’endoscopista allinea la sua estremità sul dito indice, e agevola lo scivolamento nel canale anale, tenendo presente che l’asse di introduzione sia orientato verso l’ombelico del paziente. Quando il puntale oltrepassa il canale anale, lo strumento viene afferrato dall’infermiere con la mano destra, ad una distanza di ca. 20 cm. dall’orifizio anale, mentre l’operatore procede ad impugnare il manipolo e si allontana dal paziente fino ad ottenere la completa rettilineizzazione dell’asta dello strumento (fig. 2).
Fig. 2: Dopo l’introduzione del colonscopio attraverso il canale anale, lo strumento viene afferrato dall’infermiere con la mano destra, mentre l’operatore si allontana dal lettino per conseguire la posizione rettilinea dello strumento.
A questo punto l’endoscopista verifica nel monitor l’orientamento all’interno del retto, provvede ad aspirare i liquidi residui e ad insufflare la minima quantità di aria, o gas, sufficiente a distendere le pareti (fig. 3)
Fig. 3: Mentre l’infermiere governa l’estremità del colonscopio, l’endoscopista provvede ad orientare il puntale, ad aspirare i liquidi residui, ad insufflare aria o gas per distendere le pareti.
Modulando l’insufflazione (Fig. 4 A), è possibile riconoscere le tre valvole di Houston, inferiore, media e superiore, che solitamente distano 7, 9 e 11 cm. circa dall’orifizio anale (fig. 4 B)
Fig. 4: Quando il puntale del colonscopio ha superato il canale anale, modulando l’insufflazione, che non deve essere eccessiva (A), è possibile identificare le tre valvole di Houston del retto (B – frecce gialle) distano circa 7, 9 e 11 cm. dall’orifizio anale .
Col paziente sul fianco sinistro, il colonscopio perfettamente rettilineo, e l’operatore posizionato perpendicolarmente ad esso, è possibile identificare le pareti del retto e, nel caso, determinare la topografia di una lesione (fig. 5 A-B).
Fig. 5 A-B: Col paziente in decubito laterale sinistro (A), sulla destra del monitor (B) appare la parete anteriore del retto (AW), sulla sinistra la parete posteriore (PW), in alto la parete laterale destra (RL), in basso la parete laterale sinistra (LL).
Se l’endoscopista esplora il retto in uscita, col paziente in decubito supino, i riferimenti topografici si modificano (fig. 6 A-B).
Fig. 6 A-B: Col paziente in posizione supina sul lettino (A), sulla destra del monitor (B) appare la parete laterale sinistra del retto (LL), in alto quella anteriore (AW), in basso quella posteriore (PW), a sinistra la parete laterale destra (RL).
E’ facoltà dell’operatore effettuare immediatamente, oppure nella fase finale della colonscopia, l’esplorazione in retrovisione del retto; tuttavia sul decubito sinistro generalmente la manovra è più agevole (Fig. 7 A-B).
Fig. 7: La retrovisione nel retto (A) in genere risulta più agevole con il paziente in decubito laterale sinistro. La manovra agevola la visualizzazione anche del canale anale superiore (B).
Quando l’esplorazione del retto è stata completata, l’endoscopista provvede ad aspirare tutta l’aria in eccesso, fino al parziale collabimento delle pareti, per facilitare la progressione fino al giunto retto-sigmoideo, il cui superamento rappresenta uno dei punti cruciali dell’intubazione del colon (fig. 8).
Fig. 8: Il giunto retto-sigmoideo, situato approssimativamente a livello del promontorio sacrale, è un passaggio caratterizzato dal calibro ridotto rispetto al resto del colon. Ciò viene attribuito al fatto che, a questo livello, le tre tenie coliche si distribuiscono a formale lo strato longitudinale del retto