Studio Ecografico della Regione Anale

Lo studio ecografico della regione anale non richiede alcuna preparazione preliminare, nè somministrazione di mezzo di contrasto; è sufficiente un clistere evacuativo prima della procedura. Non è richiesta sedazione, ed il paziente va posizionato sul lettino in posizione ginecologica o sul fianco sinistro. Una esplorazione digitale è utile ad escludere la presenza di stenosi, a lubrificare il canale anale e ad ottenere il rilasciamento sfinteriale. Per lo studio del tratto ano-rettale noi utilizziamo una apparecchiatura Brϋel-Kjær modello Kawk 2012 EXL con trasduttore anorettale tipo 2050 che offre la possibilità di ricostruire immagini tridimensionali. Per lo studio ecografico del retto, sul trasduttore viene montato, ed opportunamente fissato, un palloncino elastico, che viene riempito di acqua una volta che la sonda è stata inserita nella cavità rettale.Per convenzione, la sonda ecografica viene mantenuta in asse con il lume del canale anale, e la ricostruzione anatomica, col paziente sul fianco sinistro, rappresenta sulla parte alta del monitor il versante anteriore del canale anale, sulla parte bassa il versante posteriore.

I differenti strati anamomici della parete rettale normale, vengono ricostruiti, dalla sonda endosonografica, con bande concentriche alternate, iper ed ipoecoiche (Fig. 1)

Fig. 1: Lo schema anatomico della parete rettale normale e le corrispettive bande ultrasonografiche.

La maggior parte degli studiosi concorda con il modello di ricostruzione della parete rettale in 5 strati (Fig. 2), rappresentando il primo cerchio bianco l'interfaccia fra palloncino e mucosa rettale . Il secondo strato, nero, ipoecoico, a ridosso del primo, identifica la mucosa e la porzione superficiale della sottomucosa; quindi un successivo strato intermedio, bianco, iperecoico, rappresenta l'interfaccia fra sottomucosa e muscolare propria. Un ulteriore strato nero, ipoecoico, identifica la muscolare propria; infine, uno strato bianco, esterno, rappresenta l'interfaccia col grasso perirettale.

Fig. 2: Il modello a 5-strati ecografici della parete rettale, con l'alternanza di bande iperecoiche ed ipoecoiche.

Nella porzione inferiore del retto è possibile identificare differenti strutture anatomiche adiacenti, fra cui la prostata nell'uomo.

L'endosonografia anale non richiede una pulizia preliminare del'intestino. Il paziente può essere posizionato sul lettino in posizione ginecologica ovvero sul fianco sinistro. Anche in questo caso prima della procedura viene eseguita una esplorazione digitale per lubrificare il canale anale e facilitare il rilasciamento sfinteriale. Sulla sonda ecografica viene posizionato un profilattico anch'esso lubrificato con gel. Il tipo di trasduttore 2050 Brϋel-Kjær, collegato ad un ecografo modello Hawk 2102 EXL, offre la possibilità di ricostruire immagini tridimensionali.

Lo strato aggregato mucoso-sottomucoso tipicamente viene rappresentato, ecograficamente, come una banda chiara iperecoica adiacente al trasduttore. Lo sfintere anale interno (IAS) appare come un cerchio scuro, ipoecoico, che presenta uno spessore variabile fra 2 e 4 mm. Lo sfintere anale esterno (EAS) è un muscolo striato che appare ecograficamente come una banda ecogenicamente mista, situato esteriormente allo sfintere interno (ecograficamente ipoecoico). I margini esterni dello sfintere anale striato, confinanti col grasso perirettale, non vengono identificati in modo ben definito. Il canale anale viene tipicamente suddiviso in superiore, medio ed inferiore, in rapporto ai punti di repere anatomici (Margine Anale, Linea Pettinata, Muscolo Pubo-rettale)(Fig. 3-4)

Fig. 3: Suddivisione del canale anale in superiore, medio ed inferiore.

Fig. 4 A-B: Aspetto ecografico (A) del complesso sfinteriale anale (B): 1= Sfintere esterno sottocutaneo; 2 e 3 = sfintere esterno superficiale; 4 = sfintere esterno profondo; 5 muscolo Pubo-Rettale; 6 = sfintere anale interno.

A livello del canale anale superiore, il muscolo Pubo-Rettale viene visualizzato come una fionda a forma di U, con aspetto ecogenicamente misto, che circonda posteriormente il retto distale (Fig. 5).

Fig. 5 A-B: Endosonografia anale a livello del canale anale superiore (A Donna; B Uomo). Il muscolo Pubo-Rettale circonda posteriormente il retto. La scarsa presenza di fibre muscolari anteriormente è normale nell'anatomia della donna.

Mediante l'esplorazione digitale in vagina è possibile saggiare lo spessore della parete anteriore del canale anale. Nella porzione intermedia, lo sfintere anale interno (IAS), ipoecoico, appare più prominente, ed il quadrante anteriore è rimpiazzato dalle fibre circonferenziali, ecogenicamente miste, dello sfintere esterno (Fig. 6 A-B). La maggioranza dei difetti sfinteriali è riscontrata a questo livello.

Fig. 6 A-B : Aspetto endosonografico normale della porzione media del canale anale nella donna (A) e nell'uomo (B). Strato iperecogeno: spazio fra palloncino della sonda e mucosa; 2: strato ipoecogeno: mucosa; 3: strato iperecogeno: sottomucosa; 4: strato ipoecogeno: sfintere interno; 5: strato iperecogeno: muscolo longitudinale complesso; 6: strato ecogenicamente misto tra due frecce: sfintere esterno.

A livello del canale anale distale, la maggior parte dello sfintere mostra una ecogenicità mista dovuta alla porzione sottocutanea dello sfintere esterno (Fig. 7 A-B).

Fig. 7 A-B: Porzione sottocutanea dello sfintere anale esterno (A : uomo; B: donna).

La ricostruzione endosonografica tridimensionale ( 3D US) evidenzia come la parte anteriore dello sfintere anale esterno è generalmente più corta nella donna rispetto all'uomo (Fig. 8 A-B).

Fig. 8 A-B: La ricostruzione endosonografica tridimensionale (3D US) dimostra, nella visione dall'alto, che il versante anteriore dello sfintere anale è generalmente più lungo nell'uomo (A) che nella donna (B).

E' possibile ottenere immagini ecografiche trasversali e longitudinali del muscolo Pubo-Rettale, dello sfintere anale interno (IAS) e dello sfintere anale esterno con sonde lineari di 5-6 MHz di frequenza. La procedura ecografica viene eseguita con paziente in posizione ginecologica. Le immagini trasversali si ottengono posizionando la sonda sul perineo, tra l'ano e la vulva. La sonda viene inclinata progressivamente fino ad ottenere immagini concentriche degli strati muscolari del complesso sfinteriale anale. Modificando l'inclinazione della sonda e la pressione esercitata sul perineo, è possibile valutare tutta la lunghezza del canale anale. Allorchè si ottiene la visualizzazione dello sfintere, è possibile ruotare il piano di scannerizzazione di 90° fino ad ottenere una sezione longitudinale che consente la visualizzazione dell'intera lunghezza del canale anale, e della fionda Pubo-rettale che abbraccia il retto a livello della giunzione ano-rettale. To determine movement of the puborectal sling, the first calliper is fixed on the anterior border of the puborectalis, with the patient in the resting position. Holding the probe in a constant position, the patient is then asked to either strain or squeeze. The image is then frozen and the second calliper placed on the anterior border of the puborectalis in its new position. The distance between the two callipers can then be measured.

Su un piano longitudinale, lo sfintere anale interno (IAS) appare come il prolungamento dello strato muscolare circolare del retto. Lo sfintere anale esterno (EAS) I visibile sia su sezioni trasverse che longitudinali, come uso strato ecogenico immediatamente esterno allo sfintere interno (Fig. 9 A-B).

Fig. 9 A-B: Immagini ecografiche perineali dello sfintere anale (visione trasversale, in alto il versante anteriore). A = imagine ecografica del canale anale superior; B = imagine ecografica del tratto intermedio del canale anale. Lo sfintere anale interno (IAS) riflette un anello ipoecogeno (B). La mucosa e la sottomucosa appaiono indistinguibili fra di loro e sono situate immediatamente all'interno dello sfintere interno. Lo sfintere anale esterno (EAS) riflette un anello iperecogeno nel livello intermedio del canale anale (B). Il muscolo Pubo-Rettale (PB) appare a livello della giunzione ano-rettale (A) come una fionda a forma di U.

Lo spessore medio dello sfintere anale esterno (EAS) è di 4.7 mm. (range 3.5-6.1 mm.). Nella parte prossimale del canale anale (Fig. 9°)lo sfintere esterno è assente anteriormente; posteriormente è a stretto contatto col muscolo Pubo-rettale a livello della giunzione anorettale. Nel tratto intermedio (Fig. 9 B), lo sfintere anale esterno (EAS) appare come come un anello ecogenicamente omogeneo, la cui porzione periferica ha margini sfumati. A livello della porzione distale del canale anale, è visibile solo il fascio sottocutaneo dello sfintere striato(EAS), sottoforma di una struttura ovaloide. Nelle immagini in sezione longitudinale, la fionda muscolare, posteriormente al retto, appare come un'area ecogenicamente poco demarcata. Tuttavia i movimenti della fionda muscolare, in relazione al canale anale ed al retto distale, possono essere percepiti molto chiaramente nel corso della contrazione del ponzamento (Fig. 10 A-C).

Fig. 10: Immagini ecografiche perineali; sezioni longitudinali. A = Accorciamento del M. Pubo-Rettale (PR) con restringimento dell'angolo ano-rettale (ARA – frecce bianche) in corso di contrazione. B = Aspetto del M. Pubo-Rettale (PR) in posizione di riposo con ARA di 90° (frecce bianche). C = Rilasciamento del M. Pubo-Rettale (PR) con dislocamento posteriore in fase di ponzamento ed ampliamento dell'ARA (frecce bianche). [ R = Rettocele; Dis* = Distale]