La Colonscopia in Immersione
La colonscopia cosiddetta in ‘immersione’ prevede che, in corso di intubazione, anziché aria venga utilizzata acqua per ottenere la distensione del lume colico. In corso di progressione verso il cieco, e soprattutto lungo il sigma, le sacche d’aria vengono aspirate, e l’instillazione di acqua viene calibrata in modo da ottenere la distensione minima del lume sufficiente all’avanzamento del colonscopio. In tal modo è possibile ridurre le angolazioni e facilitare la rettilineizzazione del sigma (Fig. 1 A-D).
Fig. 1 A : La voluta sigmoidea, con paziente sul fianco sinistro, manifesta un andamento più o meno curvilineo a seconda dell’anatomia del paziente.
Fig. 1 B: L’aspirazione di aria dal sigma attenua l’ampiezza della voluta sigmoidea e rende più agevole il passaggio del colonscopio.
Fig. 1 C: L’insufflazione di aria amplifica il raggio della voluta sigmoidea e ne favorisce il dislocamento verso il quadrante destro dell’addome (frecce blu); in tal modo l’intubazione è più difficile e più penalizzante per il paziente.
Fig. 1 D : L’infusione di acqua (300-500 cc) attraverso il canale di lavaggio, per la forza di gravità ‘collassa’ il sigma sul versante sinistro dell’addome e favorisce la rettilineizzazione del sigma. Ne consegue una intubazione più agevole.
Tempi Tecnici della Procedura
1. Il presupposto della colonscopia in immersione è che la pulizia del colon sia ottimale, dal momento che l’instillazione di acqua in un segmento con scarsa toilette comporta la compromissione della visibilità e la difficoltà di avanzamento (Fig. 2 A-B).
Fig. 2 A-B : Aspetto del sigma disteso dall’instillazione di acqua in corso di colonscopia. La procedura richiede una pulizia ottimale del colon (A); in caso contrario la visibilità è compromessa e la progressione diviene difficoltosa o impossibile.
2. Come per la colonscopia tradizionale con insufflazione di aria o CO2, nella colonscopia ad immersione la posizione iniziale del paziente è sul fianco sinistro (Fig. 3)., affinchè la progressiva immissione di acqua faciliti, per la forza di gravità, che il sigma si adagi sul quadrante sinistro dell’addome Seppure nelle descrizione iniziale della tecnica, l’acqua veniva inserita mediante siringhe attraverso il canale bioptico del colonscopio, è preferibile disporre di una pompa di lavaggio con cui è più agevole calibrare la quantità necessaria a seconda della morfologia del sigma. Inoltre la disponibilità di una pompa non ritarda le manovre di progressione contrariamente a quanto occorre se si utilizzano siringhe attraverso il canale bioptico.
Fig. 3: La colonscopia in immersione prevede che la procedura venga iniziata col paziente sul fianco sinistro.
3. Mentre l’aria introdotta nel retto-sigma, soprattutto se in eccesso, tende a sfuggire verso il colon destro e ad accentuare le angolature retto-sigma e sigma-discendente, l’effetto di immissione di acqua è quello di appesantire il sigma , che in tal modo si ‘adagia’ nella cavità sinistra dell’addome ( Fig. 4 A). Se contemporaneamente si procede ad aspirare l’aria nei segmenti ove residua, sostituendola con ulteriore immissione di acqua (Fig. 4 B), ne consegue una progressiva riduzione delle angolazioni delle volute presenti lungo il sigma, che facilitano l’avanzamento verso il discendente (Fig. 4 C).
Fig. 4 A-C : Con paziente in posizione laterale sinistra, una volta inserito il colonscopio nel retto si inizia l’instillazione di acqua, o mediante il canale bioptico, o mediante pompa di lavaggio (A). L’acqua introdotta nel lume sospinge sigma nella cavità sinistra dell’addome (B). Il risultato finale è un accorciamento complessivo dell’ansa sigmoidea ed un avanzamento verso il discendente più confortevole per il paziente e tecnicamente più agevole per l’operatore (C).
4. Se l'ansa sigmoidea è particolarmente tortuosa, e manifesta un andamento elicoidale, ( Fig. 5) l'instillazione di acqua anziché di aria evita l'accentuazione della curvatura durante la progressione.
Fig. 5: La colonscopia in immersione è particolarmente efficace in presenza di un sigma convoluto, in cui l’immissione di aria accentua le angolature ed ostacola la progressione del colonscopio.
In tal modo, molto spesso, viene evitata la formazione di un loop ad alfa, risultando più facile raddrizzare direttamente il sigma e negoziare la progressione verso il discendente (Fig. 6 A-D)
Fig. 6 A-D: L’immissione di acqua anziché di aria, in presenza di un sigma convoluto, evita l’ampliamento del diametro della voluta sigmoidea, ed il rischio di impegnare un loop ad alfa; al contrario facilita la manovra di rotazione per raddrizzare direttamente il sigma (cork-screw twist technique ) e procedere verso il discendente.
5. Quando il colonscopio raggiunge il colon discendente (Fig. 6 D), il paziente può essere ruotato in posizione supina (Fig. 7), in previsione del superamento della flessura splenica. La rotazione del paziente stabilizza la posizione rettilinea del colonscopio, poiché equivale ad una rotazione in senso orario del colonscopio. Se necessario, l’acqua in eccesso può essere rimossa prima di impegnarsi nella flessura splenica.
Fig. 7 : Quando il colonscopio perviene lungo il colon discendente, il paziente può essere ruotato in posizione supina.
Applicazione della metodica
Anche se gli endoscopisti che adottano abitualmente la colonscopia in ‘immersione’ procedono alla esplorazioni di tutti i segmenti previa instillazione di acqua, nella pratica clinica, e nella nostra esperienza, il suo impiego può essere limitato al superamento distretto sigmoideo quando esso si presenta particolarmente angolato o scarsamente distensibile. La utilizzazione della colonscopia in immersione può essere considerata una vera e propria ‘manovra ancillare’ nei casi in cui risulti tecnicamente difficile superare un segmento tortuoso, e questo si verifica il più delle volte lungo il sigma, specie se si tratta di un sigma diverticolare. Con il paziente posizionato sul fianco sinistro, se l’insufflazione non determina una distensione adeguata del lume del sigma, l’aria tende a sfuggire verso il colon destro, e la ulteriore insufflazione con consegue la distensione efficace del lume. L’immissione di acqua, in queste condizioni, costituisce una alternativa efficace per guadagnare la visualizzazione del lume sigmoideo. Nei casi in cui il sigma sia particolarmente ridondante, e precedenti tentativi di intubazione siano stati inefficaci, soprattutto in mancanza di colonscopi dotati di funzione ‘variable stiffness’ , la colonscopia in immersione risulta particolarmente vantaggiosa. La colonscopia in immersione, se adottata nei casi selezionati, e se condotta in modo corretto, risulta meno disagevole per i pazienti. In genere, una volta che il colonscopio è pervenuto in posizione rettilinea in prossimità della flessura splenica, la progressione al cieco è relativamente semplice nella maggioranza dei casi.
Bibliografia
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