L’intubazione della flessura epatica

Fig. 1: Quando il trasverso è stato superato correttamente, il puntale del colonscopio perviene a ridosso della flessura epatica.

La posizione del paziente è supina, come per l’intubazione del colon trasverso (fig. 2).

Fig. 2: Il superamento della flessura epatica avviene col paziente in posizione supina.

Per prima cosa l’endoscopista verifica che l’avanzamento e la retrazione del colonscopio, effettuate con l’aiuto dell’infermiere, corrispondano all’effetto one-to-one. Quindi provvede ad avanzare leggermente col puntale, eventualmente combinando alla spinta dell’infermiere l’aspirazione e la compressione sull’area sottosternale, fino a portarsi a cavallo della plica che segna l’angolo fra trasverso ed ascendente (Fig. 3).

Fig. 3: Per il superamento della flessura epatica, il puntale deve arrivare a cavallo della, o superare leggermente la, plica che segna l’angolo fra trasverso ed ascendente (B – pallini gialli).

Una volta a ridosso dell’angolo, l’endoscopista provvede ad una angolazione sostenuta verso sinistra del puntale per appiattire la plica, e ad una leggera rotazione del colonscopio, sempre verso sinistra, che viene impressa al puntale orientando l’impugnatura del manipolo alla sinistra del busto (Fig. 4).

Fig.4 : Il passaggio della flessura epatica avviene con l’angolazione a sinistra del puntale (A), seguita da una rotazione verso sinistra del colonscopio (B) che l’endoscopista imprime semplicemente dislocando l’impugnatura del manipolo alla sinistra del busto (C).

A seguito di questa manovra (hang and turn over) il puntale del colonscopio si impegna nell’ascendente distale; a questo punto una controrotazione del busto verso destra comporta un ulteriore appiattimento dell’angolo epatico ed una stabilizzazione nel lume colico che consente di avanzare fino alla porzione prossimale del colon ascendente (Fig. 5).

Fig. 5: La controrotazione verso destra impressa dal dislocamento del manipolo del colonscopio (A), stabilizza lo strumento nel lume dell’ascendente (B) e facilita l’avanzamento nell’ascendente prossimale (D).

In alcuni casi il superamento della flessura epatica risulta difficile; è il caso di pazienti obesi, o di pazienti con volute sigmoidee ampie, in cui, pur avendo operato un accorciamento, la curva tende a riformarsi.

Nel primo caso è opportuno posizionare il paziente in posizione prona (fig. 6), per ottenere una compressione dell’addome complessiva.

Fig. 6: Nel passaggio della flessura epatica, la posizione prona è talvolta vantaggiosa per i pazienti obesi.

Nei pazienti in cui i tentativi di superare la flessura epatica producono un effetto paradosso per cui mentre l’infermiere inserisce il colonscopio, l’endoscopio si retrae e si allontana dalla flessura, gli accorgimenti da adottare sono due: 1) verificare che il colonscopio, se dotato di funzione stiffness, sia regolato al valore minimo di rigidità; 2) posizionare il paziente sul fianco sinistro per modificare l’angolo di apertura della flessura epatica (fig. 7).

Fig. 7 A-D: Per favorire l’ampliamento dell’angolo epatico, il paziente va posizionato sul fianco sinistro (C). In tal modo a livello della flessura epatica (H), per la forza di gravità che trascina lo scivolamento del trasverso, che diviene rettilineo, si modifica l’angolo di apertura (pallino verde). In alto (A e B), per raffronto, la flessura epatica, con paziente sul fianco destro; se è presente un angolo molto acuto (pallino rosso), esso non si modifica significativamente in posizione supina.

Se la conformazione della flessura epatica è caratterizzata da un angolo molto acuto (Fig. 7 B), per esempio per la presenza di un trasverso ptosico, i tentativi di avanzamento vengono vanificati dal riformarsi di curve del colonscopio a livello del sigma. In questi casi la posizione supina non modifica significativamente l’angolo epatico, mentre il decubito sul fianco sinistro (Fig. 7 C) favorisce l’ampliamento dell’angolo (Fig. 7 D), che può essere intubato con maggiore facilità.

Per agevolare ulteriormente la manovra, l’endoscopista richiede all’infermiere di esercitare contestualmente una pressione in regione ombelicale, per contrastare il riformarsi di curve parassite nel sigma (Fig. 8).

Fig. 8: La pressione esercitata con la mano sinistra dell’infermiere, in regione ombelicale, contrasta il riformarsi di curve nel sigma e facilita il superamento della flessura epatica.