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Accessories

Clips, Endoloop, Anse, Knifes ed altri accessori nella Colonscopia Diagnostica ed Operativa

Nell’ultimo decennio i progressi tecnologici non hanno solo contribuito a modificare e migliorare le caratteristiche meccaniche dei colonscopi, ma hanno anche favorito lo sviluppo di accessori idonei al miglioramento sia delle procedure diagnostiche che operative. In questo capitolo vengono illustrati alcuni dei numerosi presidi

 


Cap trasparenti e ‘Spider cap’

Sul piano diagnostico sostanzialmente due sono gli accessori utilizzati per migliorare la visualizzazione della mucosa in corso di colonscopia: i cap trasparenti, ed i cosiddetti ‘spider cap’.

Entrambi hanno lo scopo, con modalità diverse, di favorire la visualizzazione della mucosa prossimale alle pliche. Il cap trasparente( fig. 1 A-B)) viene posizionato a pressione sul puntale del colonscopio, verificando che la scanalatura presente alla sua estremità sia in asse con il canale bioptico.

Fig. 1 A-B: Il cap trasparente (A), va posizionato posizionato a pressione sul puntale del colonscopio, verificando che la scanalatura presente all’estremità (freccia rossa) sia in asse con il foro del canale operativo (freccia gialla) (B).

Questa precauzione va adottata per favorire la corretta apertura dell’ansa diatermica, nel caso si decida di adottare una procedura operativa ‘cap assistita’ (fig. 2 A-C).

Fig. 2 A-C: Tempi di apertura dell’ansa diatermica all’interno del cap trasparente.

Tuttavia, se è necessario adottare questa modalità operativa, il cap può essere utilizzato a soli fini diagnostici, effettuando la polipectomia in modo tradizionale, secondo la sequenza illustrata nella fig. 3.

Fig. 3 A-D: La modalità con cui il cap agevola la visualizzazione della mucosa prossimale delle pliche è illustrata nei disegni in alto. L’estremità del cap viene posizionata a cavallo della plica (A), esercitando poi una angolazione del colonscopio favorevole all’appiattimento ed alla visualizzazione dell’area cieca (B). . Qualora venga individuata una lesione (D), il cap mantiene la visuale facilitando il posizionamento dell’ansa.

Lo ‘spider cap’, è un accessorio progettato per un differente funzionamento; anch’esso va posizionato a pressione sul puntale del colonscopio, ed è caratterizzato dalla presenza di numerose alette multidirezionali, estremamente elastiche (Fig. 4) e oscillanti sul loro asse di inserzione nel cap.

Fig. 4: Aspetto dello ‘spider cap’ posizionato a pressione sul puntale del colonscopio. Le alette sono libere di oscillare in avanti o all’indietro rispetto all’asse del colonscopio.

Durante la progressione, la pressione della mucosa comprime le alette sulle scanalature del cap, evitando di creare una frizione all’avanzamento. In fase di regressione, le alette si sollevano a ventaglio, favorendo l’appiattimento circolare delle pliche (Fig. 5)

Fig. 5: In fase di regressione, le alette oscillanti del cap, si aprono per la frizione della mucosa e favoriscono l’appiattimento delle pliche.


Clips

Le clips emostatiche (Fig. 6) sono un accessorio di uso quotidiano nei centri che effettuano procedure operative, sia che si tratti di polipectomie, che di mucosectomie (EMR – EMPR) o dissezioni sottomucose (ESD). Esse sono state introdotte nella pratica endoscopica in Giappone da Hayashi, nel 1975; sebbene le prime applicazioni siano risultate deludenti per la complessità di applicazione e per la scarsa efficacia emostatica, con perfezionamento tecnologico attualmente le clips emostatiche, realizzate in varie misure, risultano estremamente utili. L’opinione degli autori del sito, è che tutte le volte che sia possibile chiudere l’escara creata sulla mucosa dalla procedura operativa, o ridurne la superficie se molto estesa, sia opportuno avvalersi di questa possibilità.

Fig. 6 A-B: La clip emostatica tipica (A) può avere varie fogge e dimensioni, ma il principio di funzionamento è sostanzialmente analogo per tutti i modelli. In caso di perforazione ampia, è possibile ricorrere all’uso di una mega-clip (B) , montata sul puntale del colonscopio (di qui l’acronimo OVESCO – over the scope), di impiego piuttosto complesso e appannaggio di endoscopisti esperti.

Le clips utilizzate con la finalità di ridurre il rischio di sanguinamento, sono efficaci se posizionate correttamente. Nella pratica ciò non è sempre agevole, ed il posizionamento sbagliato della prima clip può compromettere l’efficacia di quelle posizionate successivamente. L’esperienza dell’endoscopista può consentire la utilizzazione delle clips anche per applicazioni particolari, per esempio per strangolare il peduncolo di un polipo voluminoso in cui risulti impossibile posizionare l’endo-loop (Cipollette L), ovvero per creare l’emostasi in polipi con esile peduncolo, rimossi in pazienti sottoposti a trattamento anticoagulante (Fig.7).

Fig. 7: Per creare una emostasi preventiva in polipi con esile peduncolo, la clip è preferibile all’endo-loop che rischia di causare l’effetto tranciamento.

L’ampiezza dell’escara della mucosa che può essere completamente chiusa dall’applicazione delle clips, dipende dalla posizione della stessa e dall’abilità dell’operatore (Fig. 8).

Fig. 8 A-D: L’abilità di posizionare strategicamente le clips emostatiche consente la chiusura anche di escare molto ampie.

Se l’escara residua è particolarmente estesa, è possibile adottare manovre più articolate, che sfruttano l’utilizzazione delle clips in combinazione con altri accessori (Fig. 9 A-D).

Fig. 9 A-D: Per la chiusura di escare molto ampie, due clips, in cui vengono incastrati due anelli di caoucciou, vengono fissati sul margine distale (A-B); successivamente altre due clips ‘incastrano’ il bordo libero degli anelli, e vengono sospinte verso il margine di mucosa sano prossimale all’escara (B). Questa manovra consentono di avvicinare i margini contrapposti dell’escara, che possono, in tal modo, essere chiusi dalle clips posizionate in modo tradizionale (D).


Ago da Iniezione ed Anse Diatermiche

Esistono varie tipologie di aghi da iniezione sottomucosa e di anse diatermiche, e ciascun operatore in genere seleziona i modelli con cui famigliarizza meglio. Le caratteristiche qualitative di un ago da iniezione (Fig. 10) consistono principalmente nella possibilità di modulare millimetricamente il segmento di inserzione, che dovrebbe essere posizionato nello strato superficiale della sottomucosa, e di mobilizzare la mucosa in modo da indirizzare la sostanza iniettata nella direzione desiderata.

Fig. 10: Ago da iniezione.

Le anse diatermiche hanno varie dimensioni e differenti modalità costruttive (Fig. 11).. Ciascuna di esse va scelta dall’operatore secondo le personali preferenze e secondo la morfologia e le dimensioni della lesione da rimuovere.

Fig. 11: Ansa monofilamento, Fig. 12: Ansa ‘coccodrillo’ o dentata, Fig. 13: Ansa a goccia, Fig. 14: Ansa tonda.


Endo-Loops

La vascolarizzazione arteriosa della regione anale è assicurata dall’arteria emorroidaria superiore, branca della mesenterica inferiore, dalle due arterie emorroidarie medie, branche delle arterie ipogastriche, e dalle due arterie emorroidarie inferiori, branche delle pudende interne. Studi arteriografici ed istologici hanno evidenziato la predominanza dell’arteria emorroidaria superiore nel ruolo di vascolarizzazione, la ricchezza delle anastomosi a ridosso del tessuto emorroidario e l’esistenza, nella sottomucosa del canale anale, di assi arteriosi longitudinali, il più delle volte in numero di tre, e che corrispondono alla disposizione dei pacchetti emorroidari principali ( Fig. 5) . Su questa nozione anatomica poggia il principio della tecnica di emorroidectomia secondo Milligan e Morgan.

Fig. 15 A-B: A: Endo-loop. B: Il collare scorrevole(freccia blu) alla base dell’endo-loop consente di fissare l’entità di strangolamento del peduncolo scelta dall’operatore.

L’endo-loop, a differenza delle anse diatermiche costruite in metallo, è caratterizzata da una limitata capacità di espansione per via della struttura in nylon. Pertanto, in determinate situazioni, la difficoltà di espandere completamente l’ansa, rende difficile il passaggio sulla testa del polipo ed il conseguente collocamento in prossimità della base del peduncolo.


Knifes per ESD

L’evoluzione delle procedure operative nel colon si è arricchita, negli ultimi anni, di una tecnica inizialmente sviluppata per la rimozione di lesioni gastriche: la dissezione sottomucosa, o ESD, acronimo inglese di Endoscopic Submucosal Dissection.

L’applicazione nel colon della tecnica è particolarmente difficile, sia per la necessità di operare in un contesto più angusto dello stomaco, sia per il ridotto spessore della parete colica, fatta eccezione per il distretto rettale. Di conseguenza sono stati sviluppati numerosi modelli di knives , minibisturi adatti all’utilizzo attraverso il canale operativo dell’endoscopico, progettati per ridurre al minimo il rischio di perforazione, rischio assai più elevato con questa procedura operativa.

Naturalmente, poiché la dissezione sottomucosa richiede all’endoscopista la capacità di mantenere, durante tutta la procedura, un corretto piano di clivaggio, sono stati sviluppati anche cap rastremati in varia misura, per facilitare l’accesso mirato alla visualizzazione delle fibre sottomucose da sezionare (Fig. 16 ).

Fig. 16 : Cap per ESD (dissezione sottomucosa) del colon.

Anche nella esecuzione della ESD, la scelta del tipo di knife dipende dalla esperienza maturata dall’endoscopista e dal contesto operativo. Alcuni esperti giapponesi utilizzano un solo modello per tutta la procedura, altri selezionano più tipi di knives per le varie fasi della dissezione (Fig. 17).

Fig. 17 A-G : I modelli di knives oggi disponibili per la dissezione sottomucosa endoscopica nel colon sono assai numerosi, e ciascun endoscopista ne adotta uno o più nei vari passaggi della procedura.

A Flex knife; B Hook knife; C IT knife; D Triangle tip knife; E Needle knife; F Dual knife; G IT knife 2.


Retino per recupero dei polipi e delle lesioni non-polipoidi

Una volta effettuata una polipectomia, una mucosectomia o una dissezione sottomucosa, è importante recuperare integra la lesione, intera o in frammenti, per facilitare una accurata diagnosi istopatologica. Qualora le lesioni siano polipoidi e di dimensioni cospicue, o nel caso di lesioni non-polipoidi rimosse in frammenti, è opportuno procedere al recupero utilizzando un retino (fig. 18), di dimensioni adeguate alle dimensioni della lesione rimossa.

Fig. 18: Il retino per recupero di polipi può avere varie dimensioni, e risulta utile anche per la raccolta dei frammenti dopo mucosectomia in frammenti multipli.


Disegni anatomici: Morena Masetti.

Immagini 3D: Andrea Mandini

Bibliografia Hayashi I – Gastroenterology , 1975;

17 : 92-101. Cipolletta L – GIE – 1999;

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