Una valutazione sistematica dei quadri endoscopici su pazienti sottoposti a chirurgica del retto-colon, presenta piu’ di una difficolta’: a) e’ necessario familiarizzare, per chi e’ endoscopista di estrazione gastroenterologica, con il linguaggio dei chirurghi sulle procedure operative del retto-colon; con la terminologia adottata con riferimento ai vari interventi, e riuscire ad elaborare una correlazione con gli aspetti endoscopici; b) e’ necessario essere in grado di riconoscere le complicanze, precoci o tardive, della chirurgia colica, ed in qualche caso adottare misure interventistiche (vedi per esempio il trattamento delle stenosi); c) Bisogna considerare che un colon operato non e’ solo un colon piu’ corto, ma un colon che ha subito alterazioni morfologiche e funzionali che vanno interpretate.
La valutazione endoscopica dell’anatomia del colon operato, può documentare condizioni di ‘normalità’ morfologica ovvero condizioni patologiche.
Prima di intraprendere lo studio endoscopico di un colon sottoposto ad una procedura chirurgica, l’operatore deve conoscere alcuni parametri anamnestici di riferimento: 1) Quanto tempo prima dell’esame endoscopico è stato effettuato l’intervento chirurgico?
2) Per quale tipo di patologia è stato effettuato?
3) Che tipo di procedura operatoria è stata eseguita?
4) Che tipo di anastomosi?
5) E stata ottenuta una rimozione completa della lesione?
6) Sono occorse complicanze postoperatorie immediate?
7) Per ottenere quali informazioni dall’indagine il chirurgo richiede una colonscopia?
In sintesi possiamo contemplare nella chirurgia del colon procedure ABLATIVE (nello specifico escissione transanale di lesioni, per esempio adenoma villoso), ovvero procedure RESETTIVE, che implicano anastomosi ileo-coliche, colo-coliche, anastomosi a livello rettali o a livello anale
Il rilievo endoscopico dopo procedura ablativa, che in pratica identifica quasi sempre una escissione transanale, è quello di una più o meno evidente deformazione del profilo del lume rettale, con presenza più o meno estesa di aree cicatriziali centrate, o contornate, da vascolarizzazione anomala . L’uso di NBI accentua l’evidenza di vascolarizzazione irregolare su tessuto cicatriziale, e risulta utile, in alternativa alla cromoendoscopia, per escludere la recidiva di tessuto neoplastico.
Nel caso di chirurgica resettiva, l’endoscopista potra’ incontrare quadri assai diversi in base al tipo ed alla sede resezione che il paziente ha subito: emicolectomia destra, resezione del trasverso, emicolectomia sinistra, sigmoidectomia, proctectomia, colectomia subtotale.La rimozione completa del retto e del colon indentifica la procto-colectomia.
Per esempio, nel caso di EMICOLECTOMIA DESTRA (in grigio il segmento colico rimosso) , con anastomosi latero-laterale tra ileo (in verde) e colon (colore giallo), questo e’ l’aspetto endoscopico dell’anastomosi; l’immagine endoscopica sulla sinistra rappresenta l’aspetto del ‘cul di sacco’ chirurgico, quella sulla destra l’aspetto dell’anastomosi chirurgica con aspetto pervio e regolare .
Dopo colectomia del TRASVERSO, con anastomosi termino-terminale, attraverso l’anastomosi si apprezza il lume triangolare del segmento anastomizzato, che consente di identificare appunto il colon trasverso. In base alla distanza dell’anastomosi dal canale anale, è possibile presumere l’estensione della resezione.
..... questo grafico illustra l’esito di una EMICOLECTOMIA SINISTRA, con anastomosi termino-terminale ... Anche in questo caso è riconoscibile la morfologia triangolare delle pliche del trasverso.
..... un grafico che spiega cosa comporta la SIGMOIDECTOMIA ( per esempio eseguita per diverticolosi), con anastomosi termino-terminale (identificabile come una linea biancastra)... In questo caso il tratto a monte dell’anastomosi è verosimilmente un tratto di sigma residuo, dal momento che non sono identificabili pliche circolari (discendente) o triangolari (trasverso) ...
....In questo caso di SIGMOIDECTOMIA, invece, con anastomosi termino-terminale, il lume del segmento anastomizzato è chiaramente circolare, tipico del colon discendente ...
Se le condizioni cliniche non consentono al chirurgo di realizzare un’anastomosi immediata dopo la resezione, per esempio dopo SIGMOIDECTOMIA (in caso di perforazione diverticolare), il chirurgo adotterà la cosiddetta procedura di Hartmann , che consiste, come vedete dal grafico, in una stomia temporanea del colon residuo alla parete addominale, e nel confezionamento di un moncone rettale escluso dal transito intestinale. Successivamente vedremo cosa comporta questa procedura di esclusione del retto dal transito fecale.
Fin qui abbiamo considerato le varianti della chirurgia resettiva in ambito colico. Ma cosa succede se la resezione chirurgica cade sul retto o se la patologia richiede in qualche modo il coinvolgimento del retto?
Ebbene anche qui abbiamo differenti scenari chirurgici e, di conseguenza, endoscopici. Teniamo presente anche che, a livello del retto, la chirurgia e’ piu’ delicata e a maggior rischio di complicanze. Il riscontro endoscopico abituale di una anastomosi fra retto e colon, esprime una morfologia condizionata dalla necessita’ di affrontare il calibro maggiore del moncone rettale, con quello abitualmente minore del moncone colico. Ne scaturisce, a livello endoscopico, un quadro, da considerare nella norma, caratterizzato dalla presenza, piu’ o meno evidente, di due ‘fossette’ adiacenti all’anastomosi, denominate ’orecchie di cane’ (dog eared).
Se l’anastomosi chirurgica viene confezionata a livello della porzione distale del retto, il moncone rettale residuo, per via della porzione inglobata dalla suturatrice meccanica, e’ molto ridotto. Cio’ rende difficile una distensione adeguata del lume per conseguire una esplorazione della rima amastomotica. Piu’ frequentemente di quanto accada nelle anastomosi colo-coliche, in quelle colo-rettali, soprattutto se molto basse, le graffette della suturatrice emergono dalla mucosa ed identificano, come nelle immagini della diapositiva, l’andamento della rima anastomotica.
Quando le anastomosi colo-rettali sono ultra-basse, cioe’ confezionate al di sotto della riflessione peritoneale, l’aspetto endoscopico, come illustrato nell’immagine, sottolinea l’adiacenza fra mucosa colica da un versante dell’anastomosi, ed epitelio di transizione del canale anale apprezzabile nel versante distale .
Le varianti chirurgiche delle anastomosi colo-anali , contemplano la possibilita’ di preservare una ‘cuffia’ di protezione rappresentata dallo strato circolare del retto, variante definita dagli anglosassoni “sleeve anastomosis”, ovvero di affrontare frontalmente il moncone colico con lo strato circolare del retto/sfintere interno (variante definita “butt end”).
Il quadro endoscopico non registra queste varianti di tecnica chirurgica, ma evidenzia come l’anastomosi coincida praticamente con la linea pettinata (immagine endoscopica a sinistra).
Se il chirurgo ha eseguito una anastomosi latero (colon)-terminale (retto), con confezionamento di reservoir (serbatoio), l’esplorazione endoscopica evidenzia, a monte dell’anastomosi, da un lato (a destra nell’immagine endoscopica) il cul di sacco, dall’altro (a sinistra) il lume colico da esplorare.
Gli esiti cicatriziali di una anastomosi chirurgica possono essere molteplici, e spesso e’ difficile definire il limite fra anastomosi da considerare endoscopicamente normali e quelle da considerare patologiche. Le percentuali dei quadri di piu’ frequente riscontro sono riassunte nella tabella.
Nella diapositiva possiamo osservare quadri endoscopici, di anastomosi, che appaiono caratterizzate dalla presenza di neovascolarizzazione, o semplicemente di una linea biancastra, dall’evidenza sottomucosa delle cicatrici di trazione dei punti di sutura....
Talvolta i punti di sutura affiorano sulla mucosa (immagine in alto) e determinano l’insorgenza di granulomi reattivi (da differenziare da recidiva di tessuto neoplastico). La presenza di un cul di sacco transanastomotico (immagine al centro) testimonia il tipo di anastomosi (latero-terminale). La presenza di cicatrici adiacenti all’anastomosi facilita la sua ientificazione, che in alcuni casi puo’ risultare paradossalmente laboriosa.
Anche l’affioramento di punti metallici puo’ esere un elemento guida all’identificazione della sede dell’anastomosi. Talvolta l’anastomosi risulta di calibro inferiore, e percio’ evidente, al lume originario dei due monconi affrontati. Infine, in alcuni pazienti, la ricerca della sede dell’anastomosi puo’ essere aiutata dall’osservazione di una alterazione dell’andamento omogeneo delle haustre coliche.
Passiamo ora ad esaminare quali sono, e come appaiono endoscopicamente, i quadro anastomotici da definire ‘patologici’.
Il riscontro di tessuto infiammatorio, neoplastico, di ulcerazioni o di stenosi definisce un quadro di anastomosi patologica, ed occorre secondo le proporzioni riportate nella tabella. In genere queste anomalie caratterizzano controlli endoscopici effettuati a mesi o anni di distanza dalla chirurgia
Al contrario, le complicanze immediate piu’ frequenti, riconducibili al cinfezionamento dell’anastomosi, sono rappresntate da emorragia, ed intervengono, come in questo caso di confezionamento di Pouch ileale , in cui il sanguinamento proviene dalla anastomosi ileo-anale, senza essere correlate a particolari anomalie morfologiche.
Sempre nell’area delle anatomosi ileo-coliche, complicanze anastomotiche relativamente precoci sono rappresentate dall’insorgenza di una sub-stenosi, come quella documentata in queste immagini
I quadri di complicanze precoci comprendono anche quelle ischemiche, che tuttavia solo raramente sono limitate allla cironferenza anastomotica; il piu’ delle volte sono estese alla mucosa adiacente.
L’endoscopia puo’ documentare quadri di deiscenza, tavolta difficili da confermare se non con l’aiuto di cateteri esplorativi da usare con estrema delicatezza.
Se si evidenzia un tramite a livello anastomotico, e si registra contestualmente la presenza di pus sulla mucosa adiacente, il sospetto di una cavita’ ascessuale puo’ essere confermato con endosonografia (immagine a sinistra in cui la cavita’ e’ cerchiata in rosso) se l’anastamosi e‘ localizzata nel retto.
Le stesse considerazioni valgono nel sospetto di un tramite fistoloso perianastomotico: esplorazione con catetere, valutazione endosonografica e/o radiologica.
Nell’ambito dei quadri di anastomosi patologica la ricerca di recidiva neoplastica (foto in alto) o il rilievo di ulcerazioni anastomotiche correlano, in genere, con condizioni di resezione per neoplasia colica o patologia infiammatoria ileo-colica.
E’ noto che l’indagine endoscopica non rappresenta un presidio diagnostico infallibile nella ricerca di recidiva neoplastica dopo colectomia. La ragione risiede nel fatto che la recidiva neoplastica puo’ svilupparsi nei tessuti extra o peri-anastomotici, pertanto non documentabili precocemente. Talvolta l’aspetto endoscopico dell’anastomosi puo’ apparire normale, mentre la mucosa a valle o a monte manifesta alterazioni con deformazioni del lume che debbono indurre il sospetto di recidiva extraluminale suggerire indagini complementari.
E’ stato gia’ sottolineato come la presenza di pseudopolipi infiammatori a livello anastomotico richieda una diagnosi differenziale con recidiva di tessuto neoplastico mediante mappatura bioptica. Per quanto riguarda l’insorgenza di una stenosi cicatriziale anastomotica, la sua severita’, confortata dalla sintomatologia clinica, potra’ suggerire se intraprendere un trattamento endoscopico di dilatazione pneumatica o di elettroincisione.
Nel sospetto di recidiva di tessuto neoplastico perianastomotico, puo’ essere utile ricorrere alla ‘lettura’ del pattern di superficie mediante cromoendoscopia o NBI; le immagini della diapositiva appaiono suggestive per la peresenza di tessuto di tipo adenomatoso.
Nei casi di colectomia totale per poliposi familiare, con anastomosi colorettale, e’ sempre opportuno, se possibile tecnicamente, l’esplorazione in retrovisione. Se l’anastomosi ha incarcerato, come in questo caso, frammenti di mucosa rettale o di epitelio transizionale, e’ possibile la crescita di tessuto neoplastico difficile da identificare nella progressione frontale dello strumento.
Un quadro endoscopico famigliare agli endoscopisti, e’ la cosiddetta colite da diversione.
Abbiamo precedentemente illustrato come, nei casi in cui il chirurgo si trovi nell’impossibilita’ di confezionare una anastomosi per rischi di sepsi (diverticolite), il colon residuo venga abboccato alla parete addominale ed il retto venga escluso dal transito con chiusura a borsa di tabacco. L’esclusione del retto dal transito fecale modifica il metabolismo dei colonociti e favorisce l’instaurarsi di un processo infiammatorio della mucosa, caratterizzato da aspetto granuleggiante ed invariabilmente dalla presenza di induito muco-fibrinoso. Anche la ridotta compliance del moncone rettale risulta conseguenza di tali fenomeni flogistici. Prima della ricanalizzazione e’ opportuno che il colon venga esplorato per escludere lesioni o presenza di fatti infiammatori. Attraverso la stomia viene esplorato il colon residuo fino al cieco, ...
Prima della ricanalizzazione e’ opportuno che il colon venga esplorato per escludere lesioni o presenza di fatti infiammatori. Attraverso la stomia viene esplorato il colon residuo fino al cieco, ...
... attraverso l’ano viene esplorato il moncone rettale, che mostra, invariabilmente, un profilo infiammatorio spesso sovrapponibile a quello di una patologia infiammatoria cronica intestinale (IBD), come evidente dalle foto. Questo quadro regredisce una volta ristabilita chirurgicamente la canalizzazione colorettale.
E’ opportuno che l’endoscopista abbia una conoscenza dettagliata delle ragioni dell’intervento; in queste immagini vediamo come, dopo un intervento di Hartmann eseguito per una patologia di Crohn del colon, all’esplorazione per via transanastomotica sia documentabile una mucosa profondamente alterata da ulcerazioni, edema, e caratterizzata dalla presenza di induito muco-fibrinoso....
..... tuttavia il quadro endoscopico rettale, dello stesso paziente, non appare dissimile da quello del retto ‘da diversione’ del paziente precedente, operato per diverticolite.
Infine un cenno sulle condizioni flogistiche che possono svilupparsi a carico delle ‘Pouch’ confezionate dopo colectomia in pazienti affetti da IBD (Pouchitis), ...
... non tanto per illustrarne le caratteristiche endoscopiche, familiari alla maggioranza degli endoscopisti e che vedete nelle immagini, ....
... ma per segnalare in primo luogo condizioni rare, conosciute dai chirurghi esperti nel trattamento delle patologie infiammatorie del colon, ma poco familiari agli endoscopisti, che possono insorgere a carico della pouch; come questo quadro di prolasso della pouch, che appare caratterizzato dallo ‘sfaldamento’, conseguente a trauma meccanico, della mucosa a livello della porzione prossimale della pouch, e causata dall’intussuscezione a telescopio del viscere su se stesso. La patogenesi di tale fenomeno appare correlato al confezionamento di pouch troppo voluminose .
.... in secondo luogo per segnalare come spesso, nei controlli postoperatori richiesti dal chirurgo, si ometta di esplorare l’ileo a monte delle Pouch, che puo’ essere sede di flogosi anche severa della mucosa (Pre-Pouchitis), pur in presenza di una condizione completamente normale della mucosa della Pouch.
In conclusione, poiche’ l’endoscopista e’ portato quotidianamente a confrontarsi con pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia retto-colica, egli deve avere familiarita’ non solo con le tecniche chirurgiche piu’ diffuse, e con quelle adottate dal suo chirurgo di riferimento in particolare, ma deve guadagnare familiarita’ con la terminologia chirurgica che definisce tali condizioni. La conoscenza delle variabili morfologiche delle anatomosi chirurgiche e’ importante per identificare in primo luogo la sede dell’anastomosi, in secondo luogo per differenziare quadri normali da quadri patologici. Nel follow-up di pazienti operati per cancro retto-colico, l’indagine endoscopica ha una limitata attendibilita’, in ragione del fatto che molte recidive si sviluppano in ambito extraluminale.