Serrated Colorectal Lesions and their Impact on Clinical Outcome

Le ‘lesioni serrate del colon’, etichettate in letteratura dall’acronimo SSA/P (Sessile Serrated Adenoma or Polyp) hanno guadagnato crescente interesse nella pratica clinica ed in particolare in quella endoscopica, a seguito della corposa letteratura che ha documentato la loro rilevanza come precursori del cancro del colon in alternativa alle più conosciute lesioni adenomatose. Questa categoria di lesioni, nel recente passato, è stata poco familiare non solo agli endoscopisti ma anche agli anatomo-patologi; questo perchè da un lato la loro diagnosi macroscopica è difficile, dall’altro perchè, da molti patologi, e per molto tempo, sono state erroneamente etichettate come polipi iperplastici, cui non veniva attribuito potenziale neoplastico.

In sintesi, cosa sono, perchè sono importanti, come si fa la diagnosi endoscopica, come si trattano le lesioni serrate, come si effettua il loro follow-up?

Se osserviamo le immagini endoscopiche riportate in questa slide, possiamo fare due considerazioni: 1) Le lesioni serrate del colon sono spesso estremamente subdole e difficili da identicare. 2) L’uso della cromo-endoscopia o delle tecnologie avanzate (NBI) è indispensabile per la valutazione corretta della estensione delle lesioni..

Dunque, cosa intendiamo per ‘Lesione Serrata del Colon’? Da un punto di vista generale vengono comprese in questa terminologia quelle lesioni che manifestano, allo studio istopatologico, un aspetto ‘seghettato’ del profilo, e talvolta della superficie, delle cripte ghiandolari.

La classificazione riconosciuta dalla WHO prevede tre categorie principali di lesioni serrate: 1) quella dei Polipi Iperplastici; 2) quella degli Adenomi Serrati Sessili (SSA), cui attualmente si preferisce la terminologia di Polipi Serrati Sessili (SSP), al fine di evitare confusione con gli Adenomi convenzionali; 3) quella, infine, degli Adenomi Serrati Tradizionali (TSA), numericamente molto rari nella pratica endoscopica.

Il confronto fra le cripte normali del colon, ed quelle di un polipo iperplastico, evidenzia l’aspetto ’dentellato’ del profilo di queste ultime.

Negli Adenomi (Polipi) Serrati Sessili (SSA/P), le cripte tendono a dilatarsi in particolare nella parte centrale ed in quella basale, a seguito della alterata modalità di proliferazione.

L’insorgenza di displasia è la fase finale che precede lo sviluppo del carcinoma ed appare innescata dalla mutazione del gene BRAF, un gene che inibisce la normale apoptosi delle cellule epiteliali del colon.

Questo modello rappresenta schematicamente gli effetti della mutazione del gene BRAF all’interno della cripta colica.

In sintesi, rispetto ad una cripta colica normale, in quella iperplastica coesistono una espansione della zona proliferativa ed una riduzione dell’apoptosi; questo crea un ‘affollamento’ all’interno della cripta che assume una morfologia ‘serrata’.

Nelle lesioni SSA/P, inizialmente si verifica un dislocamento lateralizzato della zona proliferativa, che comporta una distribuzione bi-direzionale delle cellule epiteliali avviate alla maturazione. Tardivamente l’accumulo di epitelio maturo determina la deformazione delle cripte nella porzione basale, che assume la morfologia al “L” o a “T” a contatto con la muscolaris mucosae.

Perché è importante richiamare l’attenzione sulle lesioni serrate del colon, in particolare nella prospettiva dello screening del cancro del colon?

Molto studi recenti hanno sottolineato l’efficacia limitata della colonscopia nella prevenzione del cancro del colon, in particolare per quanto riguarda il colon destro. Il cancro ‘intervallare’ ( ‘postcolonoscopy cancer’) non solo è riscontrato prevalentemente nel colon destro, ma esibisce caratteristiche molecolari quali mutazioni del gene BRAF ed instabilità dei microsatelliti coerenti con lo sviluppo attraverso la trasformazione di lesioni coliche con morfologia serrata. Dal momento che le lesioni serrate hanno una morfologia prevalentemente piatta, e sono particolarmente difficili da identificare, soprattutto mediante la colonscopia ‘a luce bianca’, è stato ipotizzato che la loro mancata diagnosi sia alla base dei cancri intervallari.

E’ condiviso che il 60/650ei carcinomi del colon origini dalla trasformazione di adenomi ‘convenzionali’, ed i programmi di screening del cancro del colon sono stati indirizzati verso l’identificazione, e la rimozione, di tali precursori. Tuttavia circa il 350ei carcinomi del colon origina a partire da lesioni con caratteristiche ‘serrate’, la cui localizzazione è prevalente nel colon destro. Questo implica l’adozione di sforzi per migliorare la sensibilità diagnostica ella colonscopia come mezzo di prevenzione

Quali elementi possono facilitare il riconoscimento delle lesioni serrate in corso di Colonscopia?

Da un punto di vista generale vanno considerate la sede, le dimensioni, la morfologia, ed alcune caratteristiche aggiuntive che esamineremo in dettaglio.

Non bisogna trascurare che l’identificazione di lesioni serrate, talvolta appena percettibili nell’ambito della mucosa colica, richiede spesso l’uso di coloranti di contrasto, o l’adozione della cosiddetta cromoendoscopia virtuale (NBI).

Questa diapositiva evidenzia come una lesione serrata, percettibile come una semplice irregolarità plicale nella foto a luce bianca, divenga ben visibile nel profilo e nella estensione allorchè si utilizzano mezzi di potenziamento del contrasto della mucosa.

Questa tabella riassume le principali caratteristiche morfologiche delle lesioni serrate del colon, e sottolineano come molto spesso la loro identificazione avviene con la percezione di elementi ‘indiretti’ che suggeriscono la loro presenza: presenza di muco, alterazione del profilo mucoso, variazione di colore, residui fecali, etc.

In queste immagini è la geometrica distribuzione di residui fecali ad indicare la presenza, ed tracciare l’estensione, di una lesione serrata; sia a luce bianca che con tecnologia NBI.

Il profilo granulare della mucosa suggerisce l’uso di un colorante di contrasto che rivela l’estensione complessiva della lesione.

La presenza di un coagulo isolato di muco tenacemente adeso deve sempre far sospettare la presenza di una lesione serrata. Soprattutto se al lavaggio con pompa meccanica la sua rimozione appare difficoltosa.

Minime variazioni di colore verso il rosso o rosa pallido, circoscritte in un’area di mucosa, debbono insospettire l’endoscopista.

Talvolta l’elemento indiretto che indirizza verso la presenza di una lesione serrata è la scomparsa della trama vascolare venosa della sottomucosa.

Soprattutto nel colon destro, l’attenzione dell’endoscopista deve essere rivolta verso l’omogeneità del profilo delle pliche. Una plica ispessita, o con profilo semisferico, spesso tradisce la presenza di una lesione serrata.

Talvolta il profilo delle pliche appare poco omogeneo, oppure una plica sembra sdoppiarsi in pliche multiple convergenti. La visualizzazione in cromo endoscopia migliora la percezione del profilo mucoso e definisce la presenza di una lesione serrata.

La presenza di esili vasi sparsi irregolarmente su un’area di mucosa debbono far sospettare la presenza di una lesione serrata.

Con l’uso di tecnologia endoscopica avanzata (cromo-magnificazione) o con la tecnologia a banda ristretta (NBI) ed alta definizione è possibile definire il pattern superficiale delle lesioni serrate. Esso corrisponde invariabilmente al tipo II di Kudo, con pits rotondeggianti ma di maggiori dimensioni rispetto a quelle normali, ovvero con pits a profilo ‘stellare’.

Le immagini endoscopiche a distanza ravvicinata confermano la morfologia di tipo II del pit pattern.

Attraverso quali modalità è corretto procedere alla rimozione delle lesioni serrate del colon?

Con quali modalità è opportuno effettuare il follow-up una volta che si è proceduto alla rimozione di una lesione serrata?

In primo luogo va tenuto presente che il rischio di insorgenza di cancro retto-colico è correlato alla tipologia della lesione serrata rimossa. Esso è praticamente nullo per le lesioni iperplastiche di piccole dimensioni del colon sinistro, mentre è più consistente per lesioni ampie, numerose, localizzate nel colon destro.

Attualmente è ancora oggetto di discussione l’intervallo di follow-up da proporre a seguito della rimozione completa di una lesione serrata sessile (SSA/P). Numerosi parametri rendono questa formulazione più complessa e meno omogenea rispetto al follow-up dopo resezione di adenoma. Infatti un sottogruppo di queste lesioni sembra manifestare un potenziale di crescita e di progressione verso il cancro assai più rapido della sequenza aenoma carcinoma.

Questa tabella riassume una proposta di follow-up raccomandata da un panel di esperti, che tiene conto del numero delle lesioni, della morfologia, delle dimensioni, della sede e della presenza eventuale di displasia.

In conclusione, le lesioni serrate sessili del colon destro rappresentano un contingente non trascurabile di lesioni pre-neoplastiche, che sono probabilmente responsabili della maggior parte dei cancri intervallati riportati nelle casistiche della letteratura. Complessicamente le lesioni serrate del colon sono considerati come precursori di circa 1/3 di tutti i cancri del colon.
La diagnosi endoscopica è più impegnativa di quella delle lesioni di natura adenomatosa, ed è facilitata considerevolmente dall’adozione di tecnologia avanzata. La strategia di follow-up è ancora oggetto di valutazione tra gli esperti; in presenza di lesioni multiple (SSA/P) di più di 1 cm. di diametro, o con displasia, gli intervalli di controllo endoscopico debbono essere sufficientemente ravvicinati.